経皮経肝胆道造影と内視鏡的超音波ガイド下胆道ドレナージ (PETRUS)

バックグラウンド：

閉塞性黄疸を合併した進行性胆道悪性腫瘍は、従来、ERCP での緩和的ステント留置によって管理されてきました。 進行性疾患の患者の 3 ～ 12% では、小腸または乳頭周囲領域の腫瘍の関与により、ERCP の使用が妨げられ、経皮経肝胆道ドレナージ (PTBD) または手術が必要になる場合があります 1。 ただし、これらの技術は、高い合併症率と重大な罹患率に関連付けられています。 PTBD では、頭頂および内臓の腹膜を横切る必要があり、胆汁の漏れや腹腔への出血の可能性を引き起こします。 この処置は、重大な痛み、長期の入院、生活の質の全体的な低下、さらには処置関連の死亡率にも関連しています。 実際、Society of Interventional Radiology (SIR) の品質改善ガイドラインでは、敗血症、出血、および処置に関連する死亡を含む重篤な重大な合併症の処置上のリスクが 2.5% であり、痛みや入院の長期化を含む重篤でない合併症の処置上のリスクが 20% であることが確立されています。

近年、さまざまなグループが、左システムの内視鏡的超音波ガイド付きアクセスについて説明しており、金属またはプラスチック製のステントを遠位狭窄を横切って配置するか、ステントを胃に配置する (肝胃瘻術) ことで、高い技術的成功を収めています3。 通常は十二指腸球部から行われる逆行性カニューレ挿入により、悪性狭窄の上の胆道へのアクセスが可能になり、ガイドワイヤーを乳頭に通してからランデブー手順を実行するか、または被覆された金属ステントを胃に配置します (総胆管腸吻合術)。 )10.拡張されたセグメント 2 または 3 扇形管のカニューレ挿入は、内視鏡医が順行性にすべての手順を実行する近位胃からも可能です5。 現在、これらの手順は、ルーベンを含む主に三次医療の学術専門センターの専門の内視鏡検査医によってセンターで選択的に行われています。 全体として、EUS 胆道ドレナージは症例の 75 ～ 92% で技術的に成功していますが、胆汁漏れや腹膜炎の報告が報告されています 5。

しかし、専門家センターの外でこの技術の一般的な適用性を拡張するには、さまざまな障害が依然として存在します。 第一に、経皮的経肝胆道造影法 (PTC) に対する EUS 胆道アクセスの安全性と有効性を比較する無作為対照試験は存在しません。 第２に、現在の内視鏡技術は、胃壁を通って進められるときに胆道系内で利用されるように特に開発されていない標準的な内視鏡付属品を利用する。 第三に、経皮的アプローチに関連する合併症を予防または軽減するには、特定の EUS 戦略が必要です。

コンセプトと予備実験データ

仮説

文献に基づいて、次のように仮定します。

• 超音波内視鏡下胆道ドレナージは、閉塞性黄疸の管理において、経皮的胆道ドレナージよりも効果的です
• EUS ガイド付き胆道ドレナージは、重大な合併症 (胆汁性腹膜炎、処置関連の死亡率、血胆症) および軽度の合併症 (腹痛、入院期間の延長) の発生率の低下と関連しています。
• EUS ガイド下胆道ドレナージは、経皮的胆道ドレナージに比べて費用対効果が高い

提案された研究の目的

現在の文献に基づいて、以下の特定のエンドポイントを評価するランダム化されたパイロット研究を提案します

• EUS胆道ドレナージは、胆汁うっ滞の解消を達成する上で、経皮的胆道ドレナージと同じくらい効果的です
• EUS 胆道ドレナージは、経皮的胆道ドレナージと比較して、合併症のリスク増加とは関連していません。

方法論

調査対象母集団。 肝臓内胆管の拡張を伴う局所進行性/転移性悪性腫瘍による閉塞性黄疸の患者は、ルーヴェン大学病院の消化器科および肝臓科から募集されます。

この集団はERCPに失敗するか、外科的解剖学的構造の変化によりERCPが不可能な場合に考慮されます。

患者は、PTC または EUS 誘導胆道ドレナージのいずれかに無作為に割り付けられます

包含基準:

• -悪性閉塞性黄疸を呈する18歳以上の患者
• -胆道を含む局所的に進行した原発性または転移性悪性腫瘍
• ERCP が失敗した患者、または外科的に変更された解剖学的構造のために ERCP が不可能な患者 (例: ウィップル後）。

除外基準:

• 根治目的の切除可能な胆道悪性腫瘍

内視鏡的方法

リニアアレイ内視鏡超音波（Pentax、Pentax Hitachi、Montvale、NJ）を使用して、拡張した左システムを特定します。 ドップラー モードを使用して、肝内胆管を門脈および肝静脈枝から区別しました。 19G 針 (Echo-19、Cook、Limerick、Ireland) を使用して、EUS ガイダンスの下で末梢に位置する拡張セグメント 2 または 3 ダクトを穿刺します。 透視制御下で胆管造影が得られ、標準的な 0.035 ガイドワイヤー (Hydra Jag ワイヤー、Boston Scientific、Natick、MA Boston Scientific) が胆道系に進められます。 次に、6Fr シストトーム (Endoflex, Voerde, Germany) を使用して、肝実質から拡張した胆道系までの経胃管を作成します。 ガイドワイヤーは、十二指腸内腔に狭窄を横切って操作されます。 ハリケーン胆管拡張バルーン 4cm x4mm (ボストン サイエンティフィック、ナティック、マサチューセッツ州ボストン サイエンティフィック) を管を通して前進させ、胃壁と肝臓の界面のレベルでバルーンを拡張せずに総胆管狭窄を拡張するために使用します。 10mmx 80mm の被覆されていない自己拡張型金属ステント (SEMS) を前進させ、X 線透視下で乳頭を横切り、存在する場合は十二指腸閉塞を越えて展開します。

左管系が拡張されていない患者では、十二指腸球部から胆道へのアクセスが得られ、覆われた金属ステントが胃に展開されます（総胆管腸造瘻術）。

十二指腸閉塞の患者には、標準治療の一環として同じセッションで Wallstent が配置されます。

新しい研究の視点と期待される成果

• 私たちの研究は、非常に困難な臨床的問題に独自の方法で対処します。つまり、標準治療の胆道ドレナージ手順 (PTC) を EUS ガイド付き胆道ドレナージと比較します。
• EUS ガイド下胆道ドレナージが PTC と同程度に効果的であることを示すことが期待されます。
• また、EUS ガイド付き胆道ドレナージが合併症の発生率の低下と入院期間の短縮に関連していることを示すことも期待しています。

研究のエンドポイント

• 一次エンドポイント

  • 痛み：処置後2、24、および72時間で視覚的アナログスコア（VAS）によって測定される処置後の痛み
  • 生化学的変化: 2 週間および 4 週間でのビリルビンの減少

• 二次エンドポイント

  • 胆汁漏、出血、敗血症または死亡を含む主要な合併症
  • 手順の所要時間 (分)
  • ICUと入院期間
  • 軽微な合併症

統計的検出力の計算 患者の 50% は、PTC が 48 時間以上続き、鎮痛剤を必要とする痛みとして定義された後、長時間の痛みを経験すると想定されます。 合計 48 人の患者 (グループごとに 24 人) が、80% の検出力で EUS との違いを検出する必要があり、EUS 後に痛みが長引く患者の 10% が予想されます。 サンプル サイズの計算は、両側のフィッシャーの正確確率検定 (アルファ = 5%) に基づいています。 潜在的なドロップアウトを補うために、合計で 7 人の追加の患者が募集されます。 したがって、サンプルサイズは 55 人の患者で構成されます。 正確な 95% 信頼区間は、両方のグループの重大な合併症の割合について計算されます。 割合は、フィッシャーの正確確率検定を使用して比較されます。 マンホイットニー U 検定を使用して、実際の VAS スコアとグループ間の VAS スコアの変化を比較します。 ログランク検定を使用して入院期間 (LOS) を比較し、観察された最高の LOS を超える値で死亡した可能性のある患者を検閲します。

0.05 より小さい P 値は有意と見なされます。 統計分析は、SAS ソフトウェアを使用して実行されます。SAS System for Windowsld のバージョン 9.2 は、エンドポイントを定義するときに指定されます。

捜査官:

内科、肝臓科: Frederik Nevens 教授、Werner van Steenbergen 教授、Chris Verslype 教授、Wim Laleman 教授、David Cassiman 教授、Schalk van der Merwe 教授

インターベンション放射線科:

Geert Maleux 教授、Sam Heye 博士、Johan Vaninbroukx 博士