Przezskórna cholangiografia przezwątrobowa a endoskopowy drenaż dróg żółciowych pod kontrolą ultrasonografii (PETRUS)

Tło:

Zaawansowany nowotwór dróg żółciowych powikłany żółtaczką obturacyjną był tradycyjnie leczony poprzez paliatywne umieszczenie stentu w ERCP. U 3-12% pacjentów z zaawansowaną chorobą zajęcie guza jelita cienkiego lub okolic brodawek może wykluczać zastosowanie ECPW i wymagać przezskórnego przezwątrobowego drenażu żółciowego (PTBD) lub zabiegu chirurgicznego1. Techniki te wiążą się jednak z wysokim odsetkiem powikłań i znaczną chorobowością2. PTBD wymaga przejścia przez otrzewną ciemieniową i trzewną, co stwarza ryzyko wycieku żółci i krwawienia do jamy otrzewnej. Procedura ta wiąże się również ze znacznym bólem, długimi pobytami w szpitalu i ogólnym obniżeniem jakości życia, a nawet śmiertelnością związaną z zabiegiem. Rzeczywiście, wytyczne dotyczące poprawy jakości opracowane przez Towarzystwo Radiologii Interwencyjnej (SIR) ustaliły, że ryzyko wystąpienia poważnych poważnych powikłań, w tym posocznicy, krwawienia i śmierci związanej z zabiegiem, wynosi 2,5%, a mniej poważnych powikłań, w tym bólu i przedłużonych hospitalizacji, wynosi 20%.

W ostatnich latach różne grupy opisały endoskopowy dostęp do lewego układu pod kontrolą USG, umożliwiający umieszczenie metalowych lub plastikowych stentów w poprzek dystalnego zwężenia lub rozmieszczenie stentu w żołądku (wątrobowo-gastrostomia), z dużym sukcesem technicznym3. Kaniulacja wsteczna zwykle wykonywana z opuszki dwunastnicy umożliwia dostęp do dróg żółciowych powyżej złośliwego zwężenia z zamiarem albo wprowadzenia prowadnika przez brodawkę, a następnie wykonania procedury spotkania, albo umieszczenia zakrytego metalowego stentu w żołądku (choledochoenterostomia). )10. Kaniulacja przewodu sektorowego poszerzonego segmentu 2 lub 3 jest również możliwa z proksymalnej części żołądka, gdzie endoskopista wykonuje wszystkie zabiegi w sposób antegrade5. Obecnie procedury te są selektywnie wykonywane w ośrodkach przez ekspertów endoskopistów z głównie wyższych ośrodków akademickich, w tym z Leuven. Łączny drenaż dróg żółciowych EUS jest technicznie skuteczny w 75-92% przypadków, jednak opisano przypadki wycieku żółci i zapalenia otrzewnej5.

Jednak wciąż istnieją różne przeszkody, aby rozszerzyć ogólne zastosowanie tej techniki poza ośrodki eksperckie. Po pierwsze, nie ma randomizowanych badań kontrolnych porównujących bezpieczeństwo i skuteczność dostępu żółciowego EUS do przezskórnej cholangiografii przezwątrobowej (PTC). Po drugie, obecne techniki endoskopowe wykorzystują standardowe akcesoria endoskopowe, które nie zostały opracowane specjalnie do użytku w obrębie układu żółciowego po przejściu przez ścianę żołądka. Po trzecie, potrzebne są specjalne strategie EUS, aby zapobiegać powikłaniom związanym z dostępami przezskórnymi lub je zmniejszać.

Koncepcja i wstępne dane eksperymentalne

Hipoteza

Na podstawie literatury stawiamy hipotezę, że:

• Endoskopowy drenaż dróg żółciowych pod kontrolą USG jest skuteczniejszy niż przezskórny drenaż dróg żółciowych w leczeniu żółtaczki obturacyjnej
• Drenaż dróg żółciowych pod kontrolą EUS wiąże się ze zmniejszeniem częstości występowania poważnych (żółciowe zapalenie otrzewnej, śmiertelność związana z zabiegiem, krwiak) i mniejszych (ból brzucha, przedłużony pobyt w szpitalu) powikłań.
• Drenaż dróg żółciowych pod kontrolą EUS jest bardziej opłacalny w porównaniu z przezskórnym drenażem dróg żółciowych

Cele proponowanych badań

W oparciu o aktualną literaturę proponujemy randomizowane badanie pilotażowe oceniające następujące określone punkty końcowe

• Drenaż żółciowy EUS jest równie skuteczny jak przezskórny drenaż żółciowy w osiąganiu ustąpienia cholestazy
• Drenaż dróg żółciowych EUS nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań w porównaniu z przezskórnym drenażem dróg żółciowych.

Metodologia

Badana populacja. Pacjenci z żółtaczką zaporową spowodowaną miejscowo zaawansowanym/przerzutowym nowotworem złośliwym z poszerzonymi wewnątrzwątrobowymi drogami żółciowymi będą rekrutowani z Oddziału Gastroenterologii i Hepatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Leuven.

W tej populacji ERCP zakończy się niepowodzeniem lub będzie brane pod uwagę, gdy ERCP nie jest możliwe z powodu zmienionej anatomii chirurgicznej.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do drenażu żółciowego pod kontrolą PTC lub EUS

Kryteria przyjęcia:

• Pacjenci w wieku powyżej 18 lat ze złośliwą żółtaczką obturacyjną
• Miejscowo zaawansowany pierwotny lub przerzutowy nowotwór złośliwy obejmujący drogi żółciowe
• Pacjenci, u których ERCP nie powiodło się lub u których ERCP nie jest możliwe z powodu chirurgicznie zmienionej anatomii (np. po Whipple).

Kryteria wyłączenia:

• Resekcyjny nowotwór dróg żółciowych z zamiarem wyleczenia

Metoda endoskopowa

Ultrasonografia endoskopowa z liniową matrycą (Pentax, Pentax Hitachi, Montvale, NJ) zostanie wykorzystana do identyfikacji poszerzonego lewego układu. Do odróżnienia dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych od gałęzi żyły wrotnej i wątrobowej zastosowano tryb Dopplera. Igła 19G (Echo-19, Cook, Limerick, Irlandia) zostanie użyta do nakłucia obwodowo poszerzonego segmentu 2 lub 3 kanalika pod kontrolą EUS. Pod kontrolą fluoroskopii uzyska się cholangiogram i standardowy prowadnik 0,035 (Hydra Jag, Boston Scientific, Natick, MA Boston Scientific) zostanie wprowadzony do dróg żółciowych. Następnie za pomocą cystotomu 6Fr (Endoflex, Voerde, Niemcy) zostanie utworzony przewód przezżołądkowy przez miąższ wątroby do poszerzonych dróg żółciowych. Prowadnik zostanie wprowadzony przez zwężenie do światła dwunastnicy. Balon rozszerzający drogi żółciowe Hurricane 4cm x 4mm (Boston Scientific, Natick, MA Boston Scientific) zostanie wprowadzony przez przewód i użyty do poszerzenia zwężenia przewodu żółciowego wspólnego bez rozszerzania balonem na poziomie styku ściany żołądka z wątrobą. Odkryty samorozprężalny stent metalowy (SEMS) o wymiarach 10 mm x 80 mm zostanie wprowadzony i umieszczony pod kontrolą fluoroskopii w poprzek brodawki i poza niedrożność dwunastnicy, jeśli jest obecna.

U chorych, u których układ przewodów lewych nie jest poszerzony, uzyskuje się dostęp do dróg żółciowych z opuszki dwunastnicy oraz wprowadza się do żołądka powlekany stent metalowy (choledocho-enterostomia).

U pacjentów z niedrożnością dwunastnicy podczas tej samej sesji zostanie umieszczony stent Wallstent w ramach standardowej opieki.

Nowe perspektywy badawcze i oczekiwane wyniki

• Nasze badania w wyjątkowy sposób zajmą się bardzo trudnym problemem klinicznym: porównaniem standardowej procedury drenażu dróg żółciowych (PTC) z drenażem dróg żółciowych pod kontrolą EUS.
• Oczekujemy wykazania, że ​​drenaż dróg żółciowych pod kontrolą EUS jest tak samo skuteczny jak PTC
• Oczekujemy również wykazania, że ​​drenaż dróg żółciowych pod kontrolą EUS wiąże się ze zmniejszoną częstością powikłań i krótszym pobytem w szpitalu.

Punkty końcowe badania

• Podstawowe punkty końcowe

  • Ból: Ból po zabiegu mierzony za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) po 2, 24 i 72 godzinach po zabiegach
  • Zmiany biochemiczne: Spadek bilirubiny po 2 i 4 tygodniach

• Drugorzędowe punkty końcowe

  • Poważne powikłania, w tym wyciek żółci, krwawienie, posocznica lub śmierć
  • Czas trwania procedur w minutach
  • Długość pobytu na OIOM i w szpitalu
  • Drobne komplikacje

Obliczenia mocy statystyki Przyjmuje się, że 50% pacjentów po PTC będzie odczuwać długotrwały ból, definiowany jako ból trwający dłużej niż 48 godzin i wymagający zastosowania leków przeciwbólowych. W sumie 48 pacjentów (24 na grupę) jest następnie potrzebnych do wykrycia z mocą 80% różnicy z EUS, spodziewając się, że 10% pacjentów będzie odczuwać przedłużony ból po EUS. Obliczenie wielkości próby opiera się na dwustronnym teście dokładnym Fishera (z alfa=5%). Aby zrekompensować potencjalne przerwanie leczenia, zostanie zrekrutowanych łącznie 7 dodatkowych pacjentów. W związku z tym wielkość próby będzie obejmować 55 pacjentów. Dokładne 95% przedziały ufności zostaną obliczone dla proporcji poważnych powikłań w obu grupach. Proporcje zostaną porównane za pomocą dokładnego testu Fishera. Test U Manna-Whitneya zostanie wykorzystany do porównania rzeczywistych wyników VAS i zmian w wynikach VAS między grupami. Test log-rank zostanie zastosowany do porównania długości pobytu w szpitalu (LOS), cenzurując potencjalnych zmarłych pacjentów na poziomie przekraczającym najwyższą obserwowaną LOS.

Wartości p mniejsze niż 0,05 będą uważane za istotne. Analizy statystyczne będą wykonywane z wykorzystaniem oprogramowania SAS, wersja 9.2 SAS System for Windows zostanie podana przy definiowaniu punktów końcowych.

Śledczy:

Klinika Chorób Wewnętrznych Oddział Hepatologii: prof. Frederik Nevens, prof. Werner van Steenbergen, prof. Chris Verslype, prof. Wim Laleman, prof. David Cassiman, prof. Schalk van der Merwe

Zakład Radiologii Interwencyjnej:

Prof. Geert Maleux, dr Sam Heye, dr Johan Vaninbroukx