Perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia vs. endoskooppinen ultraääniohjattu sappivuoto (PETRUS)

Tausta:

Edistynyttä sappiteiden maligniteettia, joka on monimutkaistava obstruktiivisen keltaisuuden vuoksi, on perinteisesti hoidettu palliatiivisella stentin sijoituksella ERCP:ssä. 3–12 %:lla potilaista, joilla on pitkälle edennyt sairaus, ohutsuolen tai periampullaarisen alueen kasvain voi estää ERCP:n käytön, mikä edellyttää perkutaanista transhepaattista sappivettä (PTBD) tai leikkausta1. Näihin tekniikoihin on kuitenkin liitetty suuria komplikaatiotasoja ja merkittävää sairastuvuutta2. PTBD edellyttää parietaalisen ja viskeraalisen vatsakalvon läpikulkua, mikä voi aiheuttaa sappivuodon ja verenvuodon vatsaonteloon. Tämä toimenpide liittyy myös merkittävään kipuun, pitkiin sairaalahoitoihin ja yleiseen elämänlaadun heikkenemiseen ja jopa toimenpiteeseen liittyvään kuolleisuuteen. Itse asiassa Society of Interventional Radiology (SIR) laadunparannuksia koskevat suuntaviivat vahvistivat 2,5 prosentin menettelyriskin vakavista merkittävistä komplikaatioista, mukaan lukien sepsis, verenvuoto ja toimenpiteeseen liittyvä kuolema, ja vähemmän vakavien komplikaatioiden, mukaan lukien kipu ja pitkittynyt sairaalahoito, 20 prosentiksi.

Viime vuosina useat ryhmät ovat kuvanneet endoskooppisen ultraääniohjatun pääsyn vasemmalle järjestelmään, mikä mahdollistaa metalli- tai muovistenttien sijoittamisen joko distaalisen ahtauman poikki tai stentin sijoittamisen mahalaukussa (hepatico-gastrostomia), suurella teknisellä menestyksellä3. Retrogradinen kanylointi, joka suoritetaan normaalisti pohjukaissuolen sipulista, mahdollistaa pääsyn sappitiehen pahanlaatuisen ahtauman yläpuolelle tarkoituksena joko viedä ohjausvaijeri papillan läpi ja suorittaa sitten kohtaamistoimenpiteet tai peitetyn metallistentin sijoittaminen mahalaukkuun (koledokoenterostomia). )10. Laajentuneen segmentin 2 tai 3 sektorikanavan kanylointi on mahdollista myös proksimaalisesta mahalaukusta, jossa endoskopisti suorittaa kaikki toimenpiteet antegradisesti5. Tällä hetkellä nämä toimenpiteet suoritetaan valikoivasti keskuksissa pääosin korkea-asteen hoidon akateemisten asiantuntijakeskusten asiantuntijakeskuksissa, mukaan lukien Leuvenissa. Yhdessä EUS-sappien poisto on teknisesti onnistunut 75–92 %:ssa tapauksista, mutta sappivuodoista ja vatsakalvotulehduksesta on kuitenkin raportoitu5.

Tämän tekniikan yleisen soveltamisen laajentamiselle asiantuntijakeskusten ulkopuolelle on kuitenkin edelleen useita esteitä. Ensinnäkin ei ole olemassa satunnaistettuja kontrollitutkimuksia, joissa verrattaisiin EUS-sappien pääsyn turvallisuutta ja tehoa perkutaaniseen transhepaattiseen kolangiografiaan (PTC). Toiseksi nykyiset endoskooppiset tekniikat käyttävät tavallisia endoskooppisia lisävarusteita, joita ei ole erityisesti kehitetty käytettäviksi sappijärjestelmässä, kun ne viedään mahan seinämän läpi. Kolmanneksi tarvitaan erityisiä EUS-strategioita perkutaaniseen hoitoon liittyvien komplikaatioiden ehkäisemiseksi tai vähentämiseksi.

Konsepti ja alustavat kokeelliset tiedot

Hypoteesi

Kirjallisuuden perusteella oletamme, että:

• Endoskooppinen ultraääniohjattu sapen drenaatio on tehokkaampaa kuin perkutaaninen sappien drenaatio obstruktiivisen keltaisuuden hoidossa
• EUS-ohjattu sapen drenaatio liittyy vähentyneeseen vakavien (sappiperitoniitti, toimenpiteeseen liittyvä kuolleisuus, hematobilia) ja vähäisten (vatsakipu, pitkittynyt sairaalahoito) komplikaatioiden ilmaantuvuus.
• EUS-ohjattu sappien drenaatio on kustannustehokkaampaa kuin perkutaaninen sappien drenaatio

Ehdotetun tutkimuksen tavoitteet

Nykyisen kirjallisuuden perusteella ehdotamme satunnaistettua pilottitutkimusta, jossa arvioidaan seuraavat erityiset päätepisteet

• EUS-sappien poisto on yhtä tehokas kuin perkutaaninen sapen drenaatio kolestaasin ratkaisemisessa
• EUS-biliaarisen drenaatioon ei liity lisääntynyttä komplikaatioriskiä verrattuna perkutaaniseen sapen drenaatioon.

Metodologia

Tutkimuspopulaatio. Leuvenin yliopistollisen sairaalan gastroenterologian ja hepatologian osastolta rekrytoidaan potilaat, joilla on obstruktiivinen keltaisuus, joka johtuu paikallisesti edenneestä/metastaattisesta pahanlaatuisuudesta ja laajentuneista intrahepaattisista sappitiehyistä.

Tämä populaatio on epäonnistunut ERCP:ssä tai sitä harkitaan, kun ERCP ei ole mahdollista muuttuneen kirurgisen anatomian vuoksi.

Potilaat satunnaistetaan joko PTC- tai EUS-ohjattuihin sapen drenaatioon

Sisällyttämiskriteerit:

• Yli 18-vuotiaat potilaat, joilla on pahanlaatuinen obstruktiivinen keltaisuus
• Paikallisesti edennyt primaarinen tai metastaattinen pahanlaatuisuus, johon liittyy sappitie
• Potilaat, joilla ERCP on epäonnistunut tai jos ERCP ei ole mahdollista kirurgisesti muuttuneen anatomian vuoksi (esim. Whipplen jälkeinen).

Poissulkemiskriteerit:

• Resekoitavissa oleva sappiteiden pahanlaatuisuus, jolla on parantava tarkoitus

Endoskooppinen menetelmä

Lineaarista endoskooppista ultraääntä (Pentax, Pentax Hitachi, Montvale, NJ) käytetään laajentuneen vasemman järjestelmän tunnistamiseen. Doppler-moodia käytettiin erottamaan intrahepaattiset sappitiehyet portaali- ja maksalaskimohaaroista. 19G:n neulaa (Echo-19, Cook, Limerick, Irlanti) käytetään puhkaisemaan reunalla sijaitseva laajentunut segmentin 2 tai 3 kanava EUS:n ohjauksessa. Fluoroskopiassa valvonnassa otetaan kolangiogrammi ja standardi 0,035 ohjauslanka (Hydra Jag lanka, Boston Scientific, Natick, MA Boston Scientific) viedään sappijärjestelmään. Seuraavaksi 6Fr-sistotomia (Endoflex, Voerde, Saksa) käytetään luomaan mahalaukun läpi maksan parenkyymin kautta laajentuneeseen sappijärjestelmään. Ohjauslankaa manipuloidaan ahtauman poikki pohjukaissuolen onteloon. Hurricane-sappilaajennuspallo 4 cm x 4 mm (Boston Scientific, Natick, MA Boston Scientific) viedään kanavan läpi ja sitä käytetään laajentamaan yhteisen sappitiehyen ahtaumaa ilman pallolaajentumista mahalaukun seinämän ja maksan rajapinnan tasolla. 10 mm x 80 mm:n peittämätön itsestään laajeneva metallistentti (SEMS) viedään eteenpäin ja asennetaan fluoroskopiassa papillan yli ja pohjukaissuolen tukkeuman ohi, jos se on olemassa.

Potilailla, joiden vasen tiehyejärjestelmä ei ole laajentunut, sappi pääsee sisään pohjukaissuolen sipulista ja vatsaan asetetaan peitetty metallistentti (koledoko-enterostomia).

Pohjukaissuolen tukkeutumisesta kärsiville potilaille Wallstent asetetaan samaan hoitokertaan osana normaalia hoitoa.

Uudet tutkimusnäkymät ja odotetut tulokset

• Tutkimuksemme käsittelee erittäin vaikeaa kliinistä ongelmaa ainutlaatuisella tavalla: vertaamalla standardinmukaista biliary drainage -menettelyä (PTC) EUS-ohjattuihin sappien drenaatioon.
• Odotamme osoittavamme, että EUS-ohjattu sapenpoisto on yhtä tehokas kuin PTC
• Odotamme myös osoittavan, että EUS-ohjattu sapen poisto liittyy komplikaatioiden vähentymiseen ja sairaalassaoloajan vähenemiseen.

Tutkimuksen päätepisteet

• Ensisijaiset päätepisteet

  • Kipu: Toimenpiteen jälkeinen kipu mitattuna visuaalisella analogisella pistemäärällä (VAS) 2, 24 ja 72 tunnin kohdalla toimenpiteiden jälkeen
  • Biokemialliset muutokset: Bilirubiinin lasku 2 ja 4 viikon kohdalla

• Toissijaiset päätepisteet

  • Tärkeimmät komplikaatiot, mukaan lukien sappivuoto, verenvuoto, sepsis tai kuolema
  • Toimenpiteiden kesto minuutteina
  • Tehohoito- ja sairaalahoidon kesto
  • Pienet komplikaatiot

Tilastolliset teholaskelmat Oletetaan, että 50 % potilaista kokee pitkittynyttä kipua PTC:n jälkeen, joka määritellään yli 48 tuntia kestäväksi ja analgeettia vaativaksi kivuksi. Kaikkiaan 48 potilasta (24 ryhmää kohden) tarvitaan sitten havaitsemaan 80 prosentin teholla ero EUS:n kanssa. Odotetaan, että 10 prosentilla potilaista on pitkittynyttä kipua EUS:n jälkeen. Otoskoon laskenta perustuu kaksipuoliseen Fisher's Exact -testiin (alfa = 5 %). Mahdollisen keskeyttämisen kompensoimiseksi rekrytoidaan yhteensä 7 lisäpotilasta. Siksi otoskoko käsittää 55 potilasta. Tarkat 95 %:n luottamusvälit lasketaan suurimpien komplikaatioiden osuudelle molemmissa ryhmissä. Suhteita verrataan Fisher's Exact -testillä. Mann-Whitney U -testiä käytetään vertaamaan todellisia VAS-pisteitä ja VAS-pisteiden muutoksia ryhmien välillä. Log-rank-testillä verrataan sairaalahoidon kestoa (LOS) ja sensuroidaan mahdolliset kuolleet potilaat arvolla, joka ylittää suurimman havaitun LOS:n.

P-arvoja, jotka ovat pienempiä kuin 0,05, pidetään merkittävinä. Tilastolliset analyysit tehdään SAS-ohjelmistolla, päätepisteiden määrittelyssä annetaan SAS System for Windowsld versio 9.2.

Tutkijat:

Sisätautien laitos, Hepatologian osasto: Prof. Frederik Nevens, prof. Werner van Steenbergen, prof. Chris Verslype, prof. Wim Laleman, prof. David Cassiman, prof. Schalk van der Merwe

Interventioradiologian laitos:

Professori Geert Maleux, tohtori Sam Heye, tohtori Johan Vaninbroukx