急性呼吸不全における臨床的および生物学的マーカー

急性呼吸窮迫（ARDS）からの生存の理論的根拠は、臨床的（例：呼吸困難）と関連しています。 年齢、敗血症、臓器不全など）および生物学的要因。 後者には炎症性メディエーター（例、炎症性メディエーター）が含まれます。 サイトカイン）、毛細血管内皮の活性化/損傷の要因（例、サイトカイン） フォン・ヴィレブランド因子）および肺胞上皮（例、肺胞上皮） 細胞内接着分子-1）、および凝固/線溶カスケードに関連する因子（プロテインCなど）。 これらの生化学マーカーは、人工呼吸器の持続時間、ARDS によって引き起こされる臓器の機能不全/不全、および患者の生存と以前から関連付けられていました。 生化学マーカーと臨床マーカーの組み合わせは、ARDS の予後ツールとして役立つ可能性があります。

最近の実験研究で、研究者らは、ARDS 患者の気管支肺胞 (BAL) 洗浄液で測定されたレベルと同等のレベルで、ARDS 患者のラットの肺で成長因子アクチビン A が発現していることを示しました。 同じ研究では、アクチビン A 阻害剤フォリスタチンの投与により、ARDS に罹患したラットの肺の組織学的損傷が軽減されました。

急性肺炎症性病変に伴う急性呼吸不全におけるアクチビン A/フォリスタチンの正確な役割はまだ解明されていません。 したがって、本観察研究の目的は、ARDS および/または人工呼吸器関連肺炎 (VAP) による呼吸不全におけるアクチビン A/フォリスタチンの役割を、他の生化学マーカーと関連させて調査することです。

方法 患者 研究プロトコールは、ギリシャ、アテネのエヴァゲリスモス総合病院の治験審査委員会によって承認されている。 関連する潜在的なリスクと利点を詳述した研究情報シートが、適格な患者の一親等親族に提供されます。 その後、研究者と研究について詳細に話し合った後、書面によるインフォームドコンセントが求められます。

患者の継続的なモニタリングには、心電図誘導 II、動脈内圧 [および/または心臓指数 (PICCO plus、Pulsion Medical Systems、ミュンヘン、ドイツ) - 臨床適応症に一致した]、および末梢酸素飽和度 (SpO2) が含まれます。 麻酔の維持は、ミダゾラムまたはプロポフォールおよび/またはフェンタニルまたはレミフェンタニルの静脈内投与によって達成されます。 神経筋遮断薬（シサトラクリウム）は、最近の推奨事項に従って、および/または主治医によって処方された治療の一部として使用されます。 患者の追跡調査は60日間、または退院するまで続く（研究登録後60日より早く行われた場合）。

従来の機械換気 (CMV) 戦略 研究の対象となる患者は、最初に CMV ([Siemens 300C 人工呼吸器 (Siemens、ベルリン、ドイツ)、以下の FiO2/PEEP の組み合わせ: 0.5/10-12 cm H2O、0.6/14- 16cmH2O、0.7/14-16cmH2O、0.8/14-16cmH2O、0.9/16-18cmH2O、1.0/20-24cmH2O。 BMI が 27 kg/m2 を超える患者、または腹腔内圧が 15 cmH2O を超える患者では、（可能な場合は常に）食道バルーン カテーテルを使用して呼気終末経肺圧が陽性であることが確認されます。 PaO2/FiO2 が 200 mmHg 未満の患者に関しては、高 PEEP の使用は、関連する延命効果に関する最近発表されたデータと一致しています。 一回換気量は5.5～7.5ml/kgとなります。 最大許容プラトー圧力 ≤32 cmH2O の予測体重。 下記のガス交換目標が達成可能であれば、一回換気量とプラトー圧力の目標は、それぞれ 6.0 ml/Kg 予測体重と 30 cmH2O になります。 動脈血pH（pHa）が7.20から7.45の範囲になり、吸気時間と呼気時間（I/E）の比が1：2になるように、呼吸数が調整されます。 酸素化の目標は次のとおりです: SaO2 = 90 ～ 95% または PaO2 = 60 ～ 80 mmHg。 目標の pHa は >7.20 になります。 pHa が 7.20 未満の場合、日常的に使用されているカテーテル マウント (Mallinckrodt Dar、イタリア、ミランドラ) を短い角張ったコネクタに置き換えることにより、呼吸回路のデッドスペースが減少します。 pHa 制御のための追加の対策には、1 回換気量を 8.0 mL/Κg 予測体重まで増加させ、呼吸数を 35/分まで増加させること、持続的な重炭酸塩注入を開始するか、体外で CO2 を除去することが含まれる場合があります。

PEEP/FiO2 アルゴリズム

1. リクルートメントマヌーバー（RM） - FiO2 1.0 で最大 45 cmH2O の気道陽圧を 40 秒間継続し、その後 PEEP、SaO2=90 ～ 95%、または PaO2=60 ～ 80 になるように FiO2 滴定を行う（追加の RM を追加することもできる）元のRMの5時間後と10時間後に投与）
2. FiO2 の削減は常に PEEP の削減に先行します。
3. CMV からの離脱は、目標のガス交換が 0.5 の FiO2 および 8 cmH2O 未満の PEEP で達成可能になったときに開始されます。
4. RM は研究登録の最初の 5 日間に投与できます。

レスキュー酸素化 レスキュー酸素化の方法論には、気管ガス注入 (TGI) を伴う/伴わない高周波振動 (HFO)、腹臥位、吸入一酸化窒素、および体外膜型酸素化が含まれます。 救急酸素化セッションの継続時間は少なくとも 10 時間で、PaO2 < 60 mmHg の場合は無制限に延長できます。 救助開始基準：可逆的な心肺疾患および／または人工呼吸器の機能不全がない場合、FiO2=1.0で30分以上PaO2<60 mmHg。

気管支鏡検査 気管支肺胞洗浄（BAL） 100 mL 以下の BAL を登録後 1 日目と 5 日目に実施します。 PaO2/FiO2 が 12 時間以上 100 mmHg を超え、内径 8.5 mm 以上の口腔気管チューブまたは気管切開チューブが挿管されている患者は、BAL の対象となります。 光ファイバー気管支鏡手術後に（追加の）RM が実行されます。 BAL 液サンプルは、微生物培養、細胞数の測定、および生物学的マーカーの測定に使用されます。 気管支鏡検査の日に、日常の臨床検査に使用される血液サンプルの残りは、末梢血中の生物学的マーカーの濃度を測定するために使用されます。

BAL 液の研究 BAL 液吸引液の最初の 20 mL 部分 (気管支サンプルに相当) は微生物培養に送られ、残りは氷冷チューブに保管されます。 続いて、BAL 液を滅菌ガーゼで濾過し、摂氏 4 度、500 g で 15 分間遠心分離します。 上清は、アクチビン A、炎症マーカー、界面活性剤関連タンパク質の濃度の測定に使用されます。 沈殿物は、ノイバウアープレート上での総細胞数、細胞タイプの決定、および細胞生存率の推定に使用されます。 上清と沈殿物の両方を摂氏 -70 度で保存します。

BAL 細胞研究 これらの研究は、細胞タイプを決定するために、細胞数が少なくとも 300 である遠心分離されたヘマトキシリン エオシン染色標本で行われます。

プロトコル関連の潜在的なリスクとその予防 潜在的なリスク: 低酸素血症、高炭酸ガス血症、出血、不整脈、気圧外傷。 予防策: 事前酸素化と鎮静の漸増。 気管支鏡検査中の心肺パラメータの継続的なモニタリング。 従来型人工呼吸器の経験豊富なオペレーターの立ち会いの下、経験豊富な内視鏡医による気管支鏡検査。 最小外径気管支鏡と組み合わせた最大内径の気管チューブの使用。 潜在的な利点: BAL 培養により病原体を確実に同定でき、その結果、標的を絞った抗生物質治療が使用され、不必要に広範な抗生物質投与が回避されます。 2 番目の BAL サンプルにより、病原体のコロニー形成単位の濃度の減少を記録することにより、抗生物質治療の有効性を確認することができます。

本研究プロトコールの治験介入は部門の一般的な臨床実践に近いため、研究者らは本研究プロトコールを「観察的」と特徴付けることを申請した。

登録後 1 ～ 10 日目の患者の追跡調査: 呼吸力学、ガス交換、血行力学、臨床検査の結果、および治療に関する詳細なデータを記録します。 登録後 1 ～ 60 日目: 臓器不全および臨床経過合併症の記録。 最終的な臨床転帰、つまり生存から退院までの記録も記録されます。

統計分析 生物学的マーカーの値の分布の正規性は、コルモゴロフ・スミルノフ検定で検定されます。 説明変数として生物学的マーカーを含むロジスティック回帰モデルを使用して、臨床転帰に対する潜在的な影響を特定します。 さらに、臨床結果に関する生物学的マーカーの予後値を評価するために、受信者動作特性曲線が構築されます。 研究者らは、以前のデータに基づいて、研究を完了するには少なくとも 50 人の患者からの完全なデータが必要であると推定しています。

現在のプロトコルは、同時に終了された NCT01478802 のプロトコルの一部を構成します。