Klinikai és biológiai markerek akut légzési elégtelenségben

Indoklás Az Acute Respiratory Distress (ARDS) túlélése klinikai (pl. életkor, szepszis és szervi elégtelenség) és biológiai tényezők. Ez utóbbiak közé tartoznak a gyulladásos mediátorok (pl. citokinek), a kapilláris endotélium aktiválását/károsodását okozó tényezők (pl. von Willebrand faktor) és az alveoláris hám (pl. intracelluláris adhéziós molekula-1), valamint a koagulációs/fibrinolízis kaszkáddal kapcsolatos faktorok (pl. protein C). Ezeket a biokémiai markereket korábban összefüggésbe hozták a gépi lélegeztetés időtartamával, az ARDS által kiváltott szervi diszfunkcióval/elégtelenséggel és a betegek túlélésével. A biokémiai és klinikai markerek kombinációja hasznos lehet az ARDS prognosztikai eszközeként.

Egy közelmúltbeli kísérleti tanulmányban a kutatók kimutatták, hogy az Activin A növekedési faktor az ARDS-ben szenvedő patkányok tüdejében olyan szinten expresszálódik, amely hasonló az ARDS-ben szenvedő betegek bronchoalveoláris (BAL) mosófolyadékában meghatározott szintekhez. Ugyanebben a vizsgálatban az Activin A inhibitor folistatin alkalmazása az ARDS-ben szenvedő patkánytüdő szövettani károsodásának csökkenését eredményezte.

Az Activin A/Folistatin pontos szerepe az akut tüdőgyulladásos patológiával összefüggő akut légzési elégtelenségben még nem tisztázott. Ezért jelen, megfigyeléses vizsgálatunk célja az Activin A/Folistatin szerepének vizsgálata ARDS és/vagy lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás (VAP) okozta légzési elégtelenségben, a többi biokémiai markerrel összefüggésben.

Módszerek Betegek A vizsgálati protokollt az Evaggelismos General Hospital (Athén, Görögország) intézményi felülvizsgálati bizottsága hagyta jóvá. A kapcsolódó lehetséges kockázatokat és előnyöket részletező vizsgálati adatlapot a jogosult betegek elsőfokú hozzátartozója kapja meg. Ezt követően a vizsgálatnak a vizsgáló(k)kal folytatott részletes megbeszélését követően írásos beleegyezést kell kérni.

A betegek folyamatos monitorozása magában foglalja a II. elektrokardiográfiás elvezetést, az intraarteriális nyomást [és/vagy a szívindexet (PICCO plus, Pulsion Medical Systems, München, Németország) – a klinikai javallatoknak megfelelően] és a perifériás oxigénszaturációt (SpO2). Az érzéstelenítés fenntartása intravénás midazolámmal vagy propofollal és/vagy fentanillal vagy remifentanillal érhető el. A neuromuszkuláris blokádot (cisatracurium) a legújabb ajánlásoknak megfelelően és/vagy a kezelőorvosok által előírt kezelés részeként alkalmazzák. A betegek nyomon követése 60 napig vagy a kórházi elbocsátásig tart (ha a vizsgálatba való felvételt követő 60. napnál korábban történik).

Hagyományos mechanikus lélegeztetési (CMV) stratégia A vizsgálatra jogosult betegek kezdetben CMV-t kapnak ([Siemens 300C lélegeztetőgép (Siemens, Berlin, Németország), a következő FiO2/PEEP kombinációkkal: 0,5/10-12 cm H2O, 0,6/14- 16 cm H2O, 0,7/14-16 cm H2O, 0,8/14-16 cm H2O, 0,9/16-18 cm H2O, 1,0/20-24 cm H2O. A > 27 kg/m2 testtömegindexű vagy > 15 H2O cm-es intraabdominalis nyomású betegeknél a kilégzés végi transzpulmonális nyomás pozitivitása nyelőcsőballonkatéter használatával igazolható (ha lehetséges). A 200 Hgmm-nél kisebb PaO2/FiO2-értékkel rendelkező betegek esetében a magas PEEP alkalmazása összhangban van a releváns túlélési előnyökről nemrég közzétett adatokkal. A légzési térfogat 5,5-7,5 ml/kg becsült testtömeg ≤32 H2Ocm maximális megengedett platónyomás mellett. A dagálytérfogat és a platónyomás célértéke 6,0 ml/kg becsült testtömeg, illetve 30 H2O cm lesz, feltéve, hogy az alább említett gázcsere-célok elérhetők. A légzésszámot úgy kell beállítani, hogy az artériás pH (pHa) 7,20 és 7,45 között legyen, és a belégzés és a kilégzési idő (I/E) aránya 1:2 legyen. Az oxigenizációs célok a következők lesznek: SaO2=90-95% vagy PaO2=60-80 Hgmm. A cél pHa >7,20 lesz. Ha a pHa <7,20, a légzőkör holttere csökken, ha a rutinszerűen használt katéterrögzítőt (Mallinckrodt Dar, Mirandola, Olaszország) egy rövid szögletes csatlakozóval helyettesítik. A pHa szabályozására szolgáló további intézkedések magukban foglalhatják a légzési térfogat 8,0 ml/Κg becsült testtömeg-ig, a légzésszám 35/percig történő növelését, valamint a folyamatos bikarbonát infúzió elindítását vagy a CO2 testen kívüli eltávolítását.

PEEP/FiO2 algoritmus

1. Toborzási manőver (RM) – Folyamatos pozitív légúti nyomás akár 45 H2O cm-ig 40 másodpercig 1,0 FiO2 mellett, plusz az azt követő PEEP, FiO2 titrálás úgy, hogy SaO2=90-95%, vagy PaO2=60-80 (egy további RM is lehet az eredeti RM után 5 és 10 órával beadva)
2. A FiO2 csökkentése mindig megelőzi a PEEP csökkentést.
3. A CMV-ről való leszoktatás akkor kezdődik, amikor a célgázcsere elérhető 0,5-ös FiO2-nál és 8 H2Ocm-nél kisebb PEEP-nél.
4. Az RM-ek a tanulmányba való beiratkozás első 5 napjában adhatók be.

Mentési oxigenizáció A mentési oxigenizációs módszertan magában foglalhatja a nagyfrekvenciás oszcillációt (HFO) légcsőgáz befúvással (TGI) vagy anélkül, a hason fekvést, a belélegzett nitrogén-oxidot és az extracorporalis membrán oxigenizációt. A mentési oxigenizáció időtartama legalább 10 óra, korlátlan meghosszabbítással, ha PaO2<60 Hgmm. A mentés megkezdésének kritériuma: PaO2<60 Hgmm több mint 30 percig FiO2=1,0 mellett, reverzibilis kardio-respirációs patológia és/vagy lélegeztetőgép meghibásodása hiányában.

Bronchoszkópiák Bronchoalveolaris lavage (BAL) A ≤100 ml-es BAL-t a beiratkozást követő 1. és 5. napon végzik el. A betegek akkor jogosultak BAL-ra, ha PaO2/FiO2-értékük több mint 12 órán keresztül meghaladja a 100 Hgmm-t, és 8,5 mm-nél nagyobb belső átmérőjű orotracheális szondával vagy tracheostomiás szondával intubálják őket. A fiberopticus bronchoszkópos eljárást követően (további) RM-re kerül sor. A BAL folyadékmintákat mikrobiológiai tenyészetekhez, sejtszámhoz és biológiai markerek meghatározásához használják majd fel. A bronchoszkópos eljárások napjain a rutin laboratóriumi vizsgálatokhoz felhasznált vérminták fennmaradó részét a perifériás vérben lévő biológiai markerek koncentrációjának meghatározására használjuk fel.

BAL folyadékvizsgálatok A BAL-folyadék aspirátum kezdeti, 20 ml-es részét (amely a hörgőmintának felel meg) mikrobiológiai tenyészetekhez küldik, a többit pedig jéghideg csövekben tárolják. Ezt követően a BAL folyadékot steril gézen átszűrjük, és 500 g-vel centrifugáljuk 15 percig 4 Celsius fokon. A felülúszót az aktivin A, a gyulladásos markerek és a felületaktív anyagokkal rokon fehérjék koncentrációjának meghatározására használjuk. Az üledéket a teljes sejtszám meghatározására, a sejttípus meghatározására és a sejtek életképességének Neubauer-lemezen való becslésére használják fel. Mind a felülúszót, mind az üledéket -70 Celsius fokon tárolják.

BAL sejtvizsgálatok Ezeket a vizsgálatokat egy centrifugált, hematoxilin-eozinnal festett készítményben végzik, amelynek sejtszáma legalább 300 a sejttípus meghatározásához.

LEHETSÉGES, PROTOKOLLAL KAPCSOLATOS KOCKÁZATOK ÉS MEGELŐZÉSÜK Lehetséges kockázatok: Hypoxemia, Hypercapnia, Vérzés, Szívritmuszavarok, Barotrauma. Megelőző intézkedések: Előoxigénezés és a szedáció titrálása. A szív-légzés paramétereinek folyamatos monitorozása bronchoszkópia során. Bronhoszkópia tapasztalt endoszkópos szakorvos által, a hagyományos lélegeztetőgép gyakorlott kezelője jelenlétében. Maximális belső átmérőjű légcsőcső használata minimális külső átmérőjű bronchoszkóppal együtt. Lehetséges előnyök: BAL-tenyésztés a kórokozók megbízható azonosítására, célzott antibiotikus kezelés következetes alkalmazásával és a szükségtelenül széles körű antibiotikum-kezelések elkerülésével. A második BAL minta lehetővé teszi az antibiotikumos kezelés hatékonyságának igazolását a kórokozók telepképző egységeinek koncentrációjának csökkenésének dokumentálásával.

Mivel a jelen vizsgálati protokoll vizsgálati beavatkozásai közel állnak az osztályos, bevett klinikai gyakorlathoz, a kutatók a jelen vizsgálati protokoll "megfigyelési" minősítését kérték.

Betegkövetés 1-10. nap a beiratkozás után: Részletes légzésmechanikai, gázcsere-, hemodinamikai adatok, laboratóriumi vizsgálatok eredményei, orvosi kezelések rögzítése. A beiratkozást követő 1-60. napok: Szervi elégtelenségek és klinikai lefolyási szövődmények rögzítése. A végső klinikai eredményt, azaz a túlélést a kórházi elbocsátásig, szintén dokumentálni kell.

Statisztikai analízis A biológiai markerek értékei eloszlásának normalitását Kolmogorov Smirnov teszttel vizsgáljuk. Logisztikus regressziós modellek, amelyek magyarázó változóként a biológiai markereket tartalmazzák, a klinikai kimenetelekre gyakorolt ​​lehetséges hatásuk azonosítására szolgálnak. Ezen túlmenően a vevőkészülék működési jelleggörbéi is készülnek a biológiai markerek prognosztikai értékének értékelésére a klinikai eredmények tekintetében. Az előzetes adatok alapján a vizsgálók becslése szerint legalább 50 beteg teljes adataira lesz szükség a vizsgálat befejezéséhez.

A jelenlegi protokoll az egyidejűleg lezárt NCT01478802 protokoll részét képezi