外陰がんの新しい治療戦略

外陰がんはまれな疾患であり、毎年 10 万人に 2 ～ 3 人の女性が罹患しています。 外陰癌の播種は主にリンパ性です。連続浸潤も発生しますが、頻度ははるかに低くなりますが、特にリンパ管の広がりがない場合、造血性播種は非常にまれです。 疾患の初期段階にある患者の約 25% ～ 35% に転移があります。 初期段階の標準治療は、外陰部腫瘍の根治的切除と、片側または両側の鼠径部大腿リンパ節郭清からなる。 後者の手順が必要なのは、リンパ節を除去しないと、リンパ節で病気が検出できないように見えても、致命的となる可能性があるためです。 治療効果は良好で、鼠径大腿リンパ節における疾患の再発の可能性は 1% - 10% です。 予後の決定要因は、リンパ節転移、腫瘍の大きさと病期、腫瘍浸潤の深さ、およびリンパ管病変です。 疾患の局所進行期では、鼠径大腿リンパ節連鎖の関与が、患者の生存の最も重要な予測因子として一貫して実証されています。 過去 30 年間で、鼠径大腿リンパ節切除術と外陰切除術の実施のための別々の切開、伏在静脈の保存、原発性外陰病変のより保存的な切除などの外科的治療の変化により、罹患率が減少しました。 外科的治療の進歩にもかかわらず、術後合併症は依然として最優先事項です。 局所的に進行した疾患は、尿道、肛門、または直腸に関与する場合、より大きな罹患率を引き起こします。広範囲の切除、尿路の派生、または骨盤内臓の摘出が必要な場合です。 このような処置は、患者の切断だけでなく、高い罹患率も伴います。 化学療法と放射線療法 (CT-RT) の併用レジメンは、初期疾患の縮小を目的として患者に提唱されており、それにより損傷の少ない補完的な外科的治療を可能にします。 Gynecologic Oncology Group による研究では、ステージ III および IV の患者に対してシスプラチン / 5-フルオロウラシルと組み合わせた術前化学放射線療法が使用されました。 治療後、71 人の患者のうち 2 人 (3%) だけが、縮小の兆候を示さなかった残存疾患を残しました。 最初に手術 (30 例) または CT-RT に続いて手術 (33 例) を受けた進行性外陰がん (ステージ III および IV) の 63 人の患者からのデータを使用した研究では、無病期間および生存率と再発率が比較されました。疾患。 手術前に CT-RT 治療を受けた患者は若く、外陰部の成長が大きく、リンパ節転移が少なかった。 重要な点は、手術直前の患者のリンパ節陽性率が、最初に手術を受けた患者で 83%、CT-RT と手術を受けた患者で 54% だったことです。 これは、進行した症例では CT-RT により陽性リンパ節の量が減少するが、元の部位の患者の 50% 以上で疾患が持続することを示しています。 したがって、リンパ節の切除は、病気を可能な限り制御するために必要です。 鼠径大腿リンパ節の状態は外陰癌の最も重要な予後因子であるため、この疾患に対する最良のアプローチ戦略を選択するために、治療前にリンパ節の状態を評価することが重要です。 現在、リンパ節転移の検出のための非侵襲的技術は十分に正確ではありません。初期段階では、リンパ節切除の罹患率は、センチネル リンパ節生検などの低侵襲技術の開発への道を開きます。 センチネルリンパ節生検を採用することで得られる利点のほとんどは、攻撃性が低下するため、外科的処置の罹患率と死亡率が低いことに関連しています。 それにもかかわらず、原発腫瘍の転移能に関する望ましい情報が得られます。 乳がんや黒色腫などの他の悪性腫瘍の場合、センチネルリンパ節の偽陰性率は低いです (0%-29%; 平均 7.3%)。早期外陰がん (腫瘍センチネルリンパ節切除が安全な外科的処置であることを示した。 センチネルリンパ節が陰性であった合計259人の患者は、手術後に単に観察下に置かれました。 鼠径部再発率は2.5%、3年生存率は97%でした。 センチネルリンパ節陽性の患者には、体系的な鼠径大腿リンパ節切除が行われた。 これらの患者は、100% に近い予測値を持つ微小転移の同定における高い精度の恩恵を受けました。 Van der Zee らによる研究に続く、多中心の観察研究 (GROINSS-V)。は、403 人の患者からの証拠を調べて、センチネル リンパ節の転移サイズと非センチネル リンパ節の転移リスク、および早期外陰がんの無病生存率との関係を判断しました。 非センチネルリンパ節転移の可能性がゼロに近くなるカットオフポイントを確立することは不可能であり、したがって重要ではありません。 しかし、センチネルリンパ節の広がりが大きいほど、他のリンパ節が転移する可能性が高くなることがわかった. また、センチネルリンパ節の大きさが2mm以上の場合、予後は不良でした。 本研究の主な目的は、センチネルリンパシンチグラフィー、化学療法、放射線療法、および手術をまだテストされていない方法で組み合わせた、外陰がん治療の新しい戦略の概要を説明することです。 目的: 浸潤性外陰癌の解剖病理学的診断を受けた患者 (ステージ II から IVa - FIGO) の完全な病理学的反応の分析。以下の提案で手術、化学療法、および放射線療法で治療: 鼠径部のリンパ節減量、化学放射線療法および外陰切除術。 材料と方法: 患者の登録: 婦人科腫瘍学外来クリニック、サンパウロ州癌研究所 (ICESP) からの外陰癌 (早期および進行期) と診断された 21 人の連続した患者が、参加に同意する限り研究されます。インフォームド コンセント ステートメントに署名します。 最大直径が 4 cm までの腫瘍、妥協のない尿道または肛門、およびスキャン画像の最大直径が 15 mm 未満のリンパ節を有するすべての患者は、初期段階の症例と見なされます。 それ以外の場合は、高度なものとみなされます。 第 1 段階には 21 人の患者が含まれます。 7 つ以上の完全な臨床的および病理学的反応 (原発腫瘍部位の外科的生検または外科的切除を受けた患者) がある場合、さらに 30 人の患者を含めて研究を継続しました。 術前評価：生検および解剖病理学的検査、外陰部病変の検査、骨盤および外陰部の MRI。 臨床評価と外科的リスク評価: 早期腫瘍の患者: センチネルリンパ節分析の後、早期腫瘍の患者は系統的な片側または両側鼠径大腿リンパ節切除術を受ける。 さらに、センチネルリンパ節の術中凍結切片検査が行われます。 手術の前夜に、テクネチウム-99（米国薬局方、放射線研究所、医学部の核医学サービスからの放射性医薬品）でマークされたデキストラン-70で腫瘍周囲注入が行われ、注射点あたり0.1mlの量（0.3ミリキュリー） 4 点で 1.2 mCi の総放射能を示します。 腫瘍周囲注入の注射に続いて、放射性物質によってマークされた鼠径リンパ節を見つけて記録するために、患者は同じ日にリンパシンチグラフィーを受けます。 翌日、患者は、鼠径大腿リンパ節切除術の直前に、腫瘍周囲領域にパテントブルーの注入液を注射されます。 ガンマ プローブ (エンドプローブ モデル 2002、フランス) の助けを借りて、侵害されたと思われるリンパ節が最初に除去され、次に他のリンパ節が除去されます。 最後に、切除は、一次外陰病変の周囲のマージンで実行されます。 その識別と切除の後、センチネル リンパ節は、術中の解剖病理学的検査のために派遣され、腫瘍細胞について陽性、陰性、または疑わしいと分類されます。 切除後すぐに取り扱われ、分離され、1.5 mm 間隔で横方向に切断されます。 すべての断片はパラフィンに包埋され、3 μm の厚さのカットが得られるように切断され、ヘマトキシリンとエオジンで染色されます。 すべてのパラフィン ブロック テストの最初のセクションが陰性の場合、リンパ節はさらに 6 番目のレベルまで 50 μm 間隔で連続切断されます。 すべてのブロックのすべてのフラグメントの各間隔から、免疫組織化学分析のために、2 つのセクションが取得されます。 1.5 mm 間隔でリンパ節を横方向に切断した各ブロックの最初の切片を免疫組織化学的に検査して、サイトケラチン陰イオン交換体 1 および 3 (クローン AE1/AE3、Dako) を検出します。 センチネル リンパ節に疾患がない場合、外陰病変の切除を続け、少なくとも幅 1 cm (理想的なマージン = 2 cm) のマージンを残し、より深い面に到達します。 手術縁の術中解剖病理学的評価も実施され、患者は研究から除外される。 センチネルリンパ節が陽性である場合、それは進行期の腫瘍の場合であり、さらなる化学放射線療法のためにこの時点で手術は中止されます。進行期の腫瘍を有する患者: 進行期の腫瘍を有する患者、表面筋膜を切開し、触知可能なすべての拡大した結節を除去し、凍結切片に送りました。 転移の広がりが陽性であることが証明された場合、それ以上の鼠径部の解剖は行われません。 陰性の場合、完全な鼠径大腿リンパ節切除術が実施され、これらの患者は研究から除外されます。 鼠径部のリンパ節減量後、患者は、放射線療法全体を通して週に 1 回 40 mg/m2 のシスプラチンを 7 週間受けます。 侵害されたリンパ節の数および病変のサイズまたは嚢外への広がりに応じて、5 ～ 10 Gy を超える線量強化が行われる場合があります。 明らかな転移性疾患の存在は、鼠径リンパドレーンだけでなく骨盤ドレーン (腸骨リンパ管さえも) を放射線治療領域に含める必要があります。 手術のための再評価の後、病変が縮小の徴候を示さない場合、最大 60 Gy または 66 Gy の総線量の線量強化が行われます。 手術 - より深い面を含む少なくとも 1 cm のマージン (理想的なマージン = 2 cm) の外陰病変の切除と、術中解剖病理学的検査による外科マージンの評価 - は、終了後 30 ～ 120 日で実施されます。化学放射線療法。 データ分析: 次のデータが分析されます: 周術期データ: % → フィッシャーの検定。即時および後期の合併症;無病期間;サバイバル。 プロジェクトの予測期間:3 年