외음부암 치료를 위한 새로운 전략

외음부암은 매년 2~3/100,000명의 여성에게 발생하는 희귀 질환입니다. 외음부암의 전파는 주로 림프성입니다. 훨씬 덜 자주 발생하지만 연속적인 침습도 발생하는 반면 혈액 생성 전파는 매우 드물며 특히 림프계 확산이 없는 경우에 그러합니다. 질병의 초기 단계에 있는 환자의 약 25% - 35%가 전이가 있습니다. 초기 단계에 대한 표준 치료는 외음부 종양의 급진적 절제와 일측 또는 양측 사타구니-대퇴부 림프절 절제술로 구성됩니다. 림프절을 제거하지 않으면 림프절에서 질병이 감지되지 않는 것처럼 보이지만 치명적일 수 있으므로 후자의 절차가 필요합니다. 치료 효과는 양호하며 서혜부-대퇴부 림프절 질환의 재발 가능성은 1%~10%입니다. 예후를 결정하는 요인은 림프절 전이, 종양 크기 및 병기, 종양 침윤 깊이 및 림프혈관 침범입니다. 질병의 국지적으로 진행된 단계에서, 사타구니-대퇴부 림프절 사슬의 침범은 환자의 생존을 예측하는 가장 중요한 인자로 일관되게 입증되었습니다. 지난 30년 동안 서혜부-대퇴부 림프절 절제술과 외음부 절제술을 수행하기 위한 별도의 절개, 복재 정맥의 보존, 원발성 외음부 병변의 보다 보존적인 절제와 같은 외과적 치료의 변화로 이환율이 감소했습니다. 수술적 치료의 발전에도 불구하고 수술 후 합병증은 여전히 ​​중요합니다. 국부적으로 진행된 질병은 요도, 항문 또는 직장을 포함할 때 더 큰 이환율을 생성합니다. 이러한 절차는 환자의 절단뿐만 아니라 높은 이환율을 수반합니다. 병용 화학 요법 및 방사선 요법 (CT-RT) 요법은 초기 질병을 축소하여 덜 절단적인 보완 수술 치료를 가능하게 할 목적으로 환자에게 옹호되었습니다. Gynecologic Oncology Group의 연구에서는 3기 및 4기 환자에게 시스플라틴/5-플루우라실과 병용한 수술 전 화학방사선 요법을 사용했습니다. 치료 후, 71명의 환자 중 2명(3%)만이 위축의 징후를 보이지 않는 잔여 질환이 남아 있었습니다. 먼저 수술(30명)을 받거나 CT-RT 후 수술(33명)을 받은 진행성 외음부암(3기 및 4기) 환자 63명의 데이터를 사용한 연구에서 다음의 무병 기간 및 생존율과 재발률을 비교했습니다. 질병. 수술 전에 CT-RT 치료를 받은 환자들은 더 젊고 외음부의 성장이 더 컸고 림프절 전이가 더 적었습니다. 중요한 점은 수술 직전 환자의 림프절 양성률이 처음 수술로 치료받은 사람은 83%, CT-RT 플러스 수술로 치료받은 사람은 54%였다는 점이다. 이것은 진행된 경우 CT-RT가 양성 림프절의 질량을 감소시키지만 원래 부위에서 환자의 50% 이상에서 질병이 지속됨을 보여줍니다. 따라서 질병을 가능한 한 많이 제어하려면 림프절 절제가 필요합니다. 서혜부-대퇴부 림프절 상태는 외음부암에서 가장 중요한 예후 인자이기 때문에 치료 전 림프절 상태를 평가하여 질병에 대한 최선의 접근 전략을 선택하는 것이 중요합니다. 현재 림프절 전이 진단을 위한 비침습적 기법은 정확도가 미흡하다. 초기 단계에서 림프절 절제술 이환율은 센티넬 림프절 생검과 같은 최소 침습 기술의 개발을 위한 길을 열어줍니다. 감시 림프절 생검의 채택으로 인해 발생하는 대부분의 이점은 공격성이 감소하기 때문에 수술 절차의 이환율과 사망률이 적다는 것과 관련이 있습니다. 그럼에도 불구하고 원발성 종양의 전이 가능성에 관한 원하는 정보를 얻을 수 있습니다. 유방암, 흑색종 등 다른 악성종양의 경우 감시림프절 위음성률이 낮습니다(0%-29%; 평균 7.3%).초기 외음부암(종양 최대 4cm) 감시 림프절 절제가 안전한 수술 절차임을 보여주었습니다. 총 259명의 감시 림프절 음성 환자는 수술 후 관찰만 했습니다. 사타구니 부위의 재발률은 2.5%, 3년 생존율은 97%였다. 감시 림프절이 양성인 환자의 경우 체계적인 서혜부-대퇴부 림프절 절제술을 시행하였다. 이 환자들은 100%에 가까운 예측값으로 미세 전이 식별에서 높은 정확도로 혜택을 받았습니다. Van der Zee et al.의 연구에 이은 다심 관찰 연구(GROINSS-V). 403명의 환자로부터 증거를 조사하여 감시 림프절의 전이 크기와 비감시 림프절의 전이 위험과 초기 외음부 암의 무병 생존 사이의 관계를 결정했습니다. 비감시 림프절 전이의 가능성이 0에 가까워 무의미한 기준점을 설정하는 것은 불가능했습니다. 그러나 발견된 것은 감시 림프절의 확산이 클수록 다른 림프절이 전이될 가능성이 더 크다는 것입니다. 또한 감시림프절의 크기가 2mm 이상이면 예후가 좋지 않다. 본 연구는 외음부암 치료를 위한 새로운 전략의 개요를 설명하는 주요 목적을 가지고 있으며 아직 테스트되지 않은 방식으로 전초림프신티그래피, 화학요법, 방사선요법 및 수술을 결합합니다. 목적: 해부학적 병리학적 침윤성 외음부암 진단을 받은 환자(II~IVa - FIGO)에서 수술, 화학 요법 및 방사선 요법으로 다음 제안으로 치료받은 환자의 완전한 병리학적 반응 분석: 사타구니의 림프절 축소, 화학방사선 요법 및 외음부 절제술. 재료 및 방법: 환자 등록: 외음부 암종(초기 및 진행 단계) 진단을 받은 상파울루 주 암 연구소(ICESP) 부인종양학 외래환자 클리닉의 연속 21명의 환자가 참여에 동의하는 한 연구될 것입니다. 정보에 입각한 동의서에 서명합니다. 스캔 이미지에서 최대 직경 4cm의 종양, 손상되지 않은 요도 또는 항문, 최대 직경 15mm 미만의 림프절이 있는 모든 환자는 초기 단계 사례로 간주됩니다. 다른 경우는 진행된 것으로 간주됩니다. 첫 번째 단계에는 21명의 환자가 포함될 것입니다. 완전한 임상 및 병리학적 반응이 7개 이상인 경우(외과적 생검 또는 원발 종양 부위의 외과적 절제를 받은 환자), 추가로 30명의 환자를 포함하여 연구를 계속했습니다. 수술 전 평가: 생검 및 해부학적 병리학, 외음부 병변 검사, 골반 및 외음부의 MRI. 임상 평가 및 수술 위험 평가: 초기 종양 환자: 감시 림프절 분석 후 초기 종양 환자는 체계적인 단일 또는 양측 서혜부-대퇴부 림프절 절제술을 받게 됩니다. 또한 감시림프절의 수술 중 동결 절편 검사가 실시됩니다. 수술 전날 종양 주위 주입은 technetium-99(USP, Radiology Institute, Radiology Institute, School of Medicine, USP의 방사성 의약품)로 표시된 dextran-70, 주입 지점당 0.1 ml의 부피(0.3 밀리큐리)로 이루어집니다. 4개 지점에서 1.2mCi의 총 활성을 갖는 각 주사기의 테크네튬). 종양 주위 주입 주사 후, 환자는 방사성 물질로 표시된 사타구니 림프절을 찾아 기록하기 위해 바로 같은 날 림프신티그라피를 받게 됩니다. 다음날 환자는 사타구니-대퇴 림프절 절제술 직전에 종양 주변 부위에 특허 청색 주입을 주사합니다. 감마 탐침(endoprobe model 2002, France)의 도움으로 손상된 것으로 추정되는 림프절을 먼저 제거한 다음 다른 림프절을 제거합니다. 마지막으로 원발성 외음부 병변 주위에 마진을 남기고 절제를 시행합니다. 식별 및 절제 후 감시 림프절은 수술 중 해부학 병리학 검사를 위해 파견되고 양성, 음성 또는 종양 세포 의심으로 분류됩니다. 절제 후 즉시 처리하고 분리하여 1.5mm 간격으로 가로로 절단합니다. 모든 단편은 파라핀에 내장되고 3μm 두께 절단을 얻기 위해 단면화되고 헤마톡실린과 에오신으로 염색됩니다. 모든 파라핀 블록의 초기 섹션이 음성이면 림프절을 추가로 6단계까지 50μm 간격으로 연속 절단합니다. 모든 블록의 모든 단편의 각 간격에서 면역조직화학적 분석을 위해 2개의 섹션을 취하여 하나는 헤마톡실린 및 에오신으로 염색하고 다른 하나는 실란 코팅된 슬라이드에 장착합니다. 1.5mm 간격으로 림프절의 가로 절단이 있는 각 블록의 초기 섹션은 사이토케라틴 음이온 교환기 1 및 3(클론 AE1/AE3, Dako)의 검출을 위해 면역조직화학적으로 검사됩니다. 전초 림프절에 질병이 없는 경우 외음부 병변을 절제하여 최소 1cm 폭의 마진(이상적인 마진 = 2cm)을 남기고 더 깊은 면에 도달하는 수술 절차를 계속합니다. 수술 변연부의 수술 중 해부학 병리학 적 평가도 수행되며 환자는 연구에서 제외됩니다. 감시림프절 검사 결과 양성이면 종양이 이미 진행된 경우로 이 때 수술을 중단하고 추가적인 화학방사선 요법을 시행한다.종양이 진행된 환자: 종양이 진행된 환자는 표재성 근막을 절개하고 만져질 수 있을 정도로 확대된 모든 결절을 제거하고 동결 절편으로 보냈습니다. 전이성 확산에 대해 양성으로 입증되면 사타구니 해부를 더 이상 시행하지 않습니다. 음성인 경우 전체 사타구니-대퇴 림프절 절제술을 시행하고 이러한 환자는 연구에서 제외합니다. 사타구니의 결절 용적 축소 후, 환자는 45-50Gy 선량, 1.8Gy/일, 주 5회 방사선 요법을 통해 7주 동안 주 1회 40mg/m2의 시스플라틴을 받게 됩니다. 손상된 림프절의 수와 병변의 크기 또는 피막외 확장에 따라 5-10 Gy 이상의 선량 강화가 주어질 수 있습니다. 명백한 전이성 질환의 존재는 방사선 치료 분야에서 사타구니 림프관뿐만 아니라 골반 배수관(장골 림프관도 포함)을 포함해야 합니다. 수술을 위한 재평가 후 병변이 수축의 징후를 보이지 않으면 최대 60Gy 또는 66Gy 총 선량의 선량 강화가 시행됩니다. 수술 - 깊은 면을 포함하여 최소 1cm의 여백(이상적인 여백 = 2cm)으로 외음부 병변의 절제 및 수술 중 해부학 병리학적 검사를 통한 외과 여백의 평가 - 종료 후 30-120일에 수행됩니다. 화학 방사선 요법. 데이터 분석: 다음 데이터가 분석됩니다: 수술 전후 데이터: % → 피셔 테스트; 즉각적이고 늦은 합병증; 무병 간격; 활착. 예상 프로젝트 기간: 3년