Uusi strategia hämäräsyövän hoitoon

Epäsuorasyöpä on harvinainen sairaus, joka iskee 2-3:lla/100 000 naisella vuosittain. Epäsuora syövän leviäminen tapahtuu pääasiassa imusolmukkeiden kautta; vierekkäistä invaasiota esiintyy myös, vaikkakin paljon harvemmin, kun taas hematogeeninen leviäminen on melko harvinaista, varsinkin jos imusolmukkeiden leviäminen puuttuu. Noin 25-35 %:lla taudin alkuvaiheessa olevista potilaista on etäpesäkkeitä. Alkuvaiheen vakiohoito koostuu ulkosynnyttimen kasvaimen radikaalista leikkauksesta ja tois- tai molemminpuolisesta nivus-femoraalista lymfadenektomiasta. Jälkimmäinen toimenpide on välttämätön, sillä imusolmukkeiden poistamatta jättäminen voi olla kohtalokas, vaikka tauti näyttäisikin havaitsemattomalta solmukkeissa. Hoidon tehokkuus on hyvä, ja taudin uusiutumisen todennäköisyys nivus-reisiluun imusolmukkeissa on 1-10 %. Ennusteen määrääviä tekijöitä ovat imusolmukkeiden etäpesäkkeet, kasvaimen koko ja vaihe, kasvaimen invaasion syvyys ja imusolmukkeiden osallistuminen. Taudin paikallisesti edenneissä vaiheissa imusolmukeketjun imusolmukeketjun osallisuuden on jatkuvasti osoitettu olevan tärkein ennustetekijä potilaan selviytymisessä. Viimeisten 30 vuoden aikana muutokset kirurgisessa hoidossa, kuten erilliset viillot nivus-reisiluun lymfadenektomiaa ja vulvektomiaa varten, suonen säilöntä ja konservatiivisempi primaarisen ulkosynnyttimen leesio, ovat vähentäneet sairastuvuutta. Kirurgisen hoidon edistymisestä huolimatta leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ovat edelleen ensiarvoisen tärkeitä. Paikallisesti edennyt sairaus aiheuttaa enemmän sairastuvuutta, kun se koskee virtsaputkea, peräaukkoa tai peräsuolea, jolloin tarvitaan leveitä resektioita, virtsan johtamista tai jopa lantion eksenteraatiota riittävän leikkausmarginaalin saamiseksi. Tällaiset toimenpiteet eivät merkitse ainoastaan ​​potilaan silpomista vaan myös korkeaa sairastuvuutta. Potilaalle on suositeltu samanaikaista kemoterapiaa ja sädehoitoa (CT-RT), jonka tarkoituksena on pienentää alkuperäistä sairautta, mikä mahdollistaa vähemmän silvottavan täydentävän kirurgisen hoidon. Gynecologic Oncology Groupin tutkimuksessa käytettiin ennen leikkausta kemosäteilyä yhdistettynä sisplatiiniin / 5-fluorasiiliin vaiheen III ja IV potilailla. Hoidon jälkeen vain kahdella (3 %) 71 potilaasta jäi jäljelle jäänyt sairaus, joka ei osoittanut merkkejä kutistumisesta. Tutkimuksessa, jossa käytettiin tietoja 63 potilaasta, joilla oli edennyt ulkosynnyttimet (vaiheet III ja IV), joille tehtiin ensin joko leikkaus (30 potilasta) tai sitten leikkaus (33 potilasta). sairaus. Potilaat, jotka saivat CT-RT-hoitoa ennen leikkausta, olivat nuorempia ja heillä oli suurempia ulkosynnyttimiä ja vähemmän imusolmukkeiden etäpesäkkeitä. Tärkeä seikka on, että potilaiden positiivinen imusolmukkeiden määrä juuri ennen leikkausta oli 83 % niillä, joita hoidettiin alun perin leikkauksella ja 54 % potilailla, joita hoidettiin CT-RT:llä ja leikkauksella. Tämä osoittaa, että pitkälle edenneissä tapauksissa CT-RT vähentää positiivisten imusolmukkeiden massaa, mutta sairaus jatkuu yli 50 %:lla potilaista alkuperäisessä paikassa. Siten imusolmukkeiden leikkaus on tarpeen, jotta tauti saadaan mahdollisimman paljon hallintaan. Koska imusolmukkeiden tila nivus-reisiluun imusolmukkeiden tila on tärkein ennustetekijä ulkosynnyttimien syövässä, on ratkaisevan tärkeää arvioida imusolmukkeiden tila ennen hoitoa, jotta voidaan valita paras lähestymistapa sairauteen. Tällä hetkellä ei-invasiiviset tekniikat imusolmukkeiden etäpesäkkeiden havaitsemiseksi eivät ole riittävän tarkkoja. Ei-invasiivisten tekniikoiden alhainen tarkkuus imusolmukkeiden ja reisiluun imusolmukkeiden havaitsemiseksi, imusolmukkeiden etäpesäkkeiden diagnoosin tärkeys potilailla, joilla on vulvaarinen syöpä alkuvaiheessa, ja lymfadenektomia-sairaus avaa tien minimaalisesti invasiivisten tekniikoiden, kuten vartijaimusolmukkeiden biopsian, kehittämiselle. Suurin osa sentinelliimusolmukebiopsian käyttöönotosta koituvista eduista liittyy kirurgisen toimenpiteen pienempään sairastavuuteen ja kuolleisuuteen sen vähentyneen aggressiivisuuden vuoksi. Siitä huolimatta saadaan haluttu tieto primaarisen kasvaimen metastaattisuudesta. Muiden pahanlaatuisten kasvaimien, kuten rintasyövän ja melanooman, tapauksessa vartioimusolmukkeiden väärien negatiivisten tulosten määrä on alhainen (0–29 %; 7,3 % keskiarvo). Monikeskustutkimus, jossa analysoitiin 403 potilasta, joilla oli varhaisen vaiheen ulkosynnyttimet (kasvain) 4 cm asti) osoitti, että vartioimusolmukkeiden leikkaus oli turvallinen kirurginen toimenpide. Yhteensä 259 potilasta, joilla oli negatiivinen vartioimusolmuke, pidettiin vain tarkkailussa leikkauksen jälkeen. Toistuminen nivusalueella oli 2,5 % ja eloonjäämisaste 3 vuoden ajanjaksolla oli 97 %. Potilaille, joilla oli positiivinen vartioimusolmuke, suoritettiin systemaattinen imusolmukkeen nivus-femoraalinen leikkaus. Nämä potilaat hyötyivät korkeasta tarkkuudesta mikrometastaasien tunnistamisessa, joiden ennustearvo oli lähellä 100 %. Monikeskinen havainnointitutkimus (GROINSS-V) Van der Zeen et al. tutki 403 potilaan todisteita määrittääkseen vartioimusolmukkeen etäpesäkkeiden koon ja ei-valvontaimusolmukkeiden etäpesäkeriskin sekä varhaisen vaiheen ulkosynnytyssyövän taudettoman eloonjäämisen välisen suhteen. Oli mahdotonta määrittää raja-arvoa, jonka alapuolella ei-vartijaimusolmukkeiden etäpesäkkeiden todennäköisyys olisi lähellä nollaa, joten se olisi merkityksetön. Todettiin kuitenkin, että mitä suurempi vartioimusolmukkeen leviäminen on, sitä suurempi on muiden imusolmukkeiden etäpesäkkeiden todennäköisyys. Lisäksi, jos vartioimusolmukkeen koko oli suurempi kuin 2 mm, ennuste oli huono. Tämän tutkimuksen päätarkoituksena on hahmotella uusi strategia ulkosynnyttimen syövän hoitoon yhdistämällä vartijalymfoskintigrafia, kemoterapia, sädehoito ja leikkaus vielä testaamattomalla tavalla. Tavoitteet: Täydellisen patologisen vasteen analysointi potilailla, joilla on anatomikopatologinen diagnoosi invasiivisesta ulkosynnyttimestä (vaiheet II–IVa - FIGO), joita hoidetaan leikkauksella, kemoterapialla ja sädehoidolla seuraavassa ehdotuksessa: nivusen solmujen poistaminen, kemosäteilytys ja vulvektomia. Materiaalit ja menetelmät: Potilasilmoittautuminen: Kaksikymmentäyksi peräkkäistä potilasta São Paulon osavaltion syöpäinstituutin gynekologisen onkologian poliklinikalta (ICESP), joilla on diagnoosi vulvaarsinooma (varhainen ja pitkälle edennyt vaihe), tutkitaan niin kauan kuin he suostuvat osallistumaan. ja allekirjoittaa tietoisen suostumuksen. Kaikki potilaat, joiden kasvain on halkaisijaltaan enintään 4 cm, virtsaputki tai peräaukko on vahingoittumaton ja imusolmukkeiden halkaisija on alle 15 mm skannauskuvissa, katsotaan varhaisen vaiheen tapauksiksi. Kaikki muut tapaukset katsotaan edistyneiksi. Ensimmäisessä vaiheessa otetaan mukaan 21 potilasta. Jos täydellisiä kliinisiä ja patologisia vasteita on seitsemän tai enemmän (potilaat, joille tehtiin kirurginen biopsia tai primaarisen kasvainkohdan kirurginen leikkaus), tutkimusta jatkettiin ottamalla mukaan 30 muuta potilasta. Preoperatiivinen arviointi: Biopsia ja anatomikopatologinen tutkimus, ulkosynnyttimen vaurion tutkimus, lantion ja ulkosynnyttimen alueen MRI. Kliininen arviointi ja kirurginen riskinarviointi: Potilaat, joilla on varhaisen vaiheen kasvaimet: Varhaisvaiheen kasvaimia sairastaville potilaille tehdään varhaisvaiheen kasvainanalyysin jälkeen systemaattinen yksi- tai kaksipuolinen imusolmukkeiden ja reisien lymfadenektomia. Lisäksi suoritetaan leikkauksen sisäinen pakastetutkimus vartioimusolmukkeista. Leikkauksen aattona tehdään peritumoraalinen infuusio dekstraani-70:llä, jossa on merkintä teknetium-99 (radiologian instituutin ydinlääketieteen laitoksen radiofarmaseuttinen lääke, lääketieteen korkeakoulu, USP), tilavuus 0,1 ml injektiokohtaa kohti (0,3 millicurie) teknetiumia jokaisessa ruiskussa) kokonaisaktiivisuuden ollessa 1,2 mCi 4 kohdassa. Peritumoraalisen infuusion injektion jälkeen potilaille tehdään lymfoskintigrafia samana päivänä radioaktiivisella aineella merkittyjen nivusimusolmukkeiden paikallistamiseksi ja kirjaamiseksi. Seuraavana päivänä potilaille ruiskutetaan avosininen infuusio peritumoraaliseen alueeseen välittömästi ennen nivus-femoraalista lymfadenektomiaa. Gamma-anturin (endoprobe malli 2002, Ranska) avulla poistetaan ensin oletetut imusolmukkeet ja sitten muut. Lopuksi leikkaus tehdään marginaalilla primaarisen emättimen leesion ympärillä. Tunnistuksen ja leikkauksen jälkeen vartijaimusolmuke lähetetään intraoperatiiviseen anatomikopatologiseen tutkimukseen ja luokitellaan positiiviseksi, negatiiviseksi tai epäilyttäväksi neoplastisten solujen suhteen. Se käsitellään välittömästi leikkauksen jälkeen, eristetään ja leikataan poikittain 1,5 mm:n välein. Kaikki fragmentit upotetaan parafiiniin, leikataan poikkileikkaukseksi 3 µm:n paksuisten leikkausten saamiseksi ja värjätään hematoksyliinillä ja eosiinilla. Jos jokaisen parafiinisalpauksen alkuosat ovat negatiivisia, imusolmukkeeseen tehdään lisäksi sarjaleikkaukset 50 µm:n välein kuudenteen tasoon asti. Jokaisesta kaikkien lohkojen kaikkien fragmenttien aikavälistä otetaan 2 leikettä, joista toinen värjätään hematoksyliinilla ja eosiinilla ja toinen asennetaan silaanipinnoitetulle objektilasille immunohistokemiallista analyysiä varten. Kunkin lohkon alkuosat, joissa on imusolmukkeen poikittaisleikkaukset 1,5 mm:n välein, tutkitaan immunohistokemiallisesti sytokeratiinien anioninvaihtajien 1 ja 3 (klooni AE1/AE3, Dako) havaitsemiseksi. Jos vartijaimusolmukkeet ovat taudista vapaita, leikkaus jatkuu emättimen leesion resektiolla jättäen vähintään 1 cm leveän marginaalin (ideaalimarginaali = 2 cm) ja ulottuen syvemmille tasoille. Leikkauksen reunojen intraoperatiivinen anatomikopatologinen arviointi suoritetaan myös, ja potilas suljetaan pois tutkimuksesta. Jos vartijaimusolmukkeiden testitulos on positiivinen, kyseessä on pitkälle edennyt kasvain, ja leikkaus keskeytetään tässä vaiheessa lisäkemosäteilyä varten.Potilaat, joilla oli pitkälle edennyt kasvain: Potilaat, joilla oli pitkälle edennyt kasvain, pinnallinen faski viilto ja kaikki tuntuvasti laajentuneet solmut poistettiin ja lähetettiin pakasteleikkaukseen. Jos etäpesäkkeiden leviäminen osoittautuu positiiviseksi, nivusdissektiota ei tehdä. Jos negatiivinen on negatiivinen, suoritetaan täydellinen inguina-femoraalinen lymfadenektomia, ja nämä potilaat suljetaan pois tutkimuksesta. Nivusten solmukuvioinnin jälkeen potilaat saavat sisplatiinia 40 mg/m2 kerran viikossa 7 viikon ajan sädehoidon ajan, joka suoritetaan 45-50 Gy:n annoksella, 1,8 Gy/vrk, 5 kertaa viikossa. Yli 5-10 Gy:n suuruinen annoslisä voidaan antaa vaurioituneiden imusolmukkeiden lukumäärästä ja leesion koosta tai kapselin ulkopuolisesta laajenemisesta riippuen. Ilmeisen metastaattisen taudin esiintyminen edellyttää paitsi nivusten imusolmukkeiden myös lantion dreenien (jopa suoliluun imusolmukkeiden) sisällyttämistä sädehoitokenttiin. Jos leesion uudelleenarvioinnin jälkeen leikkausta varten ei ole merkkejä kutistumisesta, annetaan 60 Gy:n tai 66 Gy:n kokonaisannoksen lisäys. Leikkaus - emättimen leesion resektio vähintään 1 cm:n marginaalilla (ideaalimarginaali = 2 cm) sisältäen syvemmät tasot ja leikkausreunojen arviointi intraoperatiivisella anatomikopatologisella tutkimuksella - suoritetaan 30-120 päivää leikkauksen päättymisen jälkeen. kemoterapia. Data-analyysi: Seuraavat tiedot analysoidaan: Perioperatiiviset tiedot: % → Fisherin testi; Välittömät ja myöhäiset komplikaatiot; Taudista vapaa aikaväli; Eloonjääminen. Hankkeen arvioitu kesto: 3 vuotta