関節リウマチ患者の待機的足および足首手術中の抗 TNFα の使用

A. 研究デザイン これは前向き無作為多中心試験です。 患者は無作為に2つのグループに分けられます。 グループ A の患者は、周術期全体を通じて抗 TNF 治療を継続します。 抗TNFα薬は、グループBで無作為化された患者の手術前に中断されます。この設計により、このトピックで以前に実施された観察研究に影響を与えていた重要な選択バイアスを最小限に抑えることができます. 安全上の懸念により、患者と評価者が治療について盲目的になることはありません。

B. 研究場所 必要な患者数が重要であることを考慮して、多施設研究を実施する予定です。 これにより、結果に十分な力を確保するために、合理的な時間枠で十分な数の患者を募集することができます. データが収集されるメイン センターは、CHU de Québec です。 カナダの他のセンターは、最大10センターの研究に参加するよう招待されます。

C. 介入 薬物療法 グループ A に無作為に割り付けられた患者は、周術期全体を通して変更せずに抗 TNFα 治療を継続します。 治療のタイミングを考慮せずに手術を行います。 それでも、最後の抗TNFα投与から手術までの経過時間は記録されます。

グループ B に無作為に割り付けられた患者は、手術前に抗 TNFα 療法を中断します。 手術前の抗 TNFα 懸濁液の最適なタイミングに関するコンセンサスはありません。 多くの公開されたガイドラインは、さまざまな抗 TNFα 薬の薬物動態が、これらの薬の周術期管理において重要な考慮事項であるべきであることを示唆しています。 別の著者は、抗 TNFα 療法は、手術前の 2 ～ 5 半減期の間で中断する必要があることを示唆しています。 同様のタイミングは、以前の出版物で使用されました。 現在の試験では、抗TNFαは、手術の3半減期（±7日）前に中断されます。 病気の治療に使用される他のすべての薬（メトトレキサート、ヒドロキシクロロキン、コルチコステロイドなど）は記録され、周術期に継続されます。 非ステロイド性抗炎症薬 (NSAID) は、手術の 7 日前に中止され、手術後に再開されます。 抗 TNFα は、創傷治癒が完了すると再開されます。

手術

すべての手術は経験豊富な整形外科医によって行われます。 手術手技は担当外科医によって決定され、無作為化の対象にはなりません。 分析目的のために、手術は永久インプラントを伴う手術と伴わない手術に細分されます。 また、前足、中足、後足、足首の手術に分けられます。 予防的抗生物質の使用は、次のように標準化されます。

• 切開前にセファレキシン 2g IV または、
• 患者がセファレキシン D にアレルギーがある場合、切開前にクリンダマイシン 600mg IV。 患者は治療グループAまたはBに無作為に割り付けられます。無作為化は、ウェブサイトRandomizer.orgを使用して10のブロックで実行されます。 番号が付けられ、密封された不透明な封筒 10 通のブロックが参加センターに送られます。

E. 追跡スケジュール 患者は手術後 1 年間追跡されます。 手術前に 1 回の訪問と、手術後 2 週間、6 週間、3 か月、6 か月、12 か月に 5 回のフォローアップ訪問があります。

F. サンプルサイズの計算 2 つのグループ間の同等性を検定するために必要なサンプルサイズを、80% の統計的検出力と 5% のタイプ I エラー (アルファ) で計算しました。 RA患者の足と足首の手術後に観察された感染率は、文献によって大きく異なります[46]。 サンプルサイズを計算する目的で、5% の感染率を使用し、相対リスク 2 を臨床的に有意であると見なしました。

N1 = N2 = 2*((1.96+0.845)/0.05)^2*0.05*(1-0.05) = 299

15% の追跡不能率を考慮すると、各治療群で 330 人の 660 人の患者のサンプルが適切な結果を提供すると結論付けました。

G. 統計分析 記述的分析 得られた人口統計学的データおよびベースラインの臨床的特徴が分析されます。 各連続変数について、平均、中央値、標準偏差、および最大値と最小値が各グループに表示されます。 カテゴリ変数の場合、頻度と比率が表示されます。 これらの変数はすべて、連続変数のスチューデントの T 検定とカテゴリ変数のカイ 2 乗検定を使用して、2 つのグループ間で比較されます。

主な分析 主な結果の分析は、カイ 2 乗検定を使用して行われます。 2 つのグループ間の総手術部位感染 (SSI) 相対リスクが計算されます。 関連する人口統計学的変数を考慮する多変量回帰分析を使用して、相対リスクも調整されます。 モデルには、2 つのグループ間で統計的に異なる変数が含まれますが、これらに限定されません。 疾患の再燃、創傷治癒不良、および再手術率に関連する二次転帰も、カイ二乗検定を使用して分析されます。 反復測定による線形回帰モデルを使用して、2 つのグループ間の機能スコアの改善を比較します。

サブグループ分析が実行されます。 それらには、手術の種類、永久インプラントの使用、ベースラインの疾患活動性レベル、および使用される抗TNFαの種類による分析が含まれます。

中間分析 募集期間の中間点で中間分析を実施し、2 つのグループ間の主要転帰の有意差を調べます。 分析は、330人の患者が手術後少なくとも6週間追跡されたときに行われます。 得られた結果に基づいて、最終的には安全委員会によって試験を中断する決定が下される可能性があります。