类风湿性关节炎患者择期足踝手术期间抗 TNFα 的使用

A. 研究设计这是一项前瞻性随机多中心试验。 患者将被随机分为两组。 A组患者将在整个围手术期继续抗肿瘤坏死因子治疗。 随机分配到 B 组的患者在手术前将暂停抗 TNFα 药物治疗。这种设计将使我们能够最大限度地减少影响先前就该主题进行的观察性研究的重要选择偏差。 出于安全考虑，患者和评估人员不会对治疗视而不见。

B. 研究地点 考虑到需要大量患者，我们计划进行一项多中心研究。 这将使我们能够在合理的时间范围内招募到足够的患者，以确保我们的结果具有足够的效力。 收集数据的主要中心是 CHU de Québec。 加拿大的其他中心将被邀请参加最多 10 个中心的研究。

C. 干预药物随机分配到 A 组的患者将在整个围手术期继续他们的抗 TNFα 治疗而不改变。 手术将在不考虑治疗时间的情况下进行。 尽管如此，将记录最后一次抗 TNFα 给药与手术之间经过的时间。

随机分配到 B 组的患者将在手术前中断抗 TNFα 治疗。 术前抗 TNFα 悬液的最佳时机尚未达成共识。 许多已发表的指南建议，不同抗 TNFα 药物的药代动力学应该是这些药物围手术期管理中的重要考虑因素。 不同的作者建议，抗 TNFα 疗法应在手术前暂停 2 到 5 个半衰期。 以前的出版物中使用了类似的时间。 在目前的试验中，抗 TNFα 将在手术前暂停三个半衰期（± 7 天）。 用于治疗该疾病的所有其他药物（甲氨蝶呤、羟氯喹、皮质类固醇等）将被记录并在围手术期继续使用。 非甾体抗炎药 (NSAID) 将在手术前 7 天暂停，并在术后重新开始。 一旦伤口愈合完成，将重新启动抗 TNFα。

外科手术

所有手术都将由经过实验的整形外科医生进行。 手术技术将由主治外科医生决定，不会随机化。 出于分析目的，手术将被细分为有永久植入物和没有永久植入物的手术。 它还将分为前足、中足、后足和脚踝手术。 预防性抗生素的使用将标准化如下：

• 切口前静脉注射头孢氨苄 2g 或，
• 如果患者对头孢氨苄过敏，则在切口前静脉注射克林霉素 600 毫克。 随机化 一旦纳入和排除标准得到验证并且患者已给予知情同意，将立即完成随机化。 患者将被随机分配到治疗组 A 或 B。将使用网站 Randomizer.org 以 10 人为一组进行随机化。 10 个编号、密封和不透明的信封将被发送到参与中心。

E. 随访时间表 患者将在手术后随访一年。 手术前将进行一次访问，并在手术后两周、六周、三个月、六个月和十二个月进行五次随访。

F. 样本量计算 我们计算了检验两组之间等价性所需的样本量，统计功效为 80%，I 类错误 (alpha) 为 5%。 文献中观察到的 RA 患者足踝手术后的感染率差异很大 [46]。 为了计算样本量，我们使用了 5% 的感染率，并认为相对风险为 2 具有临床意义。

N1 = N2 = 2*((1.96+0.845)/0.05)^2*0.05*(1-0.05) = 299

考虑到 15% 的失访率，我们得出结论，660 名患者（每个治疗组 330 名）的样本将为我们提供相关结果。

G. 统计分析 描述性分析 将分析获得的人口统计学数据和基线临床特征。 对于每个连续变量，将显示每个组的平均值、中值、标准差以及最大值和最小值。 对于分类变量，将显示频率和比例。 将使用连续变量的学生 T 检验和分类变量的卡方检验在两组之间比较所有这些变量。

主要分析主要结果分析将使用卡方检验进行。 将计算两组之间的总手术部位感染 (SSI) 相对风险。 还将使用考虑相关人口变量的多元回归分析来调整相对风险。 该模型将包括但不限于两组之间具有统计差异的变量。 与疾病发作、伤口愈合不良和再手术率相关的次要结果也将使用卡方检验进行分析。 将使用具有重复测量的线性回归模型来比较两组之间的功能评分改善。

将进行亚组分析。 它们将包括按手术类型、永久植入物的使用、基线疾病活动水平和使用的抗 TNFα 类型进行的分析。

中期分析 将在招募期的中点进行中期分析，以寻找两组之间主要结果的显着差异。 分析将在 330 名患者在手术后至少随访六周后进行。 根据获得的结果，安全委员会最终可能会做出中断试验的决定。