Uso de anti-TNFα durante cirurgia eletiva de pé e tornozelo em pacientes com artrite reumatoide

A. DESENHO DO ESTUDO Este é um estudo multicêntrico randomizado prospectivo. Os pacientes serão randomizados em dois grupos. Os pacientes do Grupo A continuarão o tratamento anti-TNF durante todo o período perioperatório. A medicação anti-TNFα será suspensa antes da cirurgia em pacientes randomizados no Grupo B. Esse delineamento nos permitirá minimizar o importante viés de seleção que estava afetando os estudos observacionais realizados anteriormente sobre esse tema. Devido a questões de segurança, os pacientes e avaliadores não serão cegos para o tratamento.

B. LOCAL DA PESQUISA Considerando o importante número de pacientes necessários, planejamos realizar um estudo multicêntrico. Isso nos permitirá recrutar pacientes suficientes em um período de tempo razoável para garantir poder suficiente para nossos resultados. O principal centro onde os dados serão coletados é o CHU de Québec. Outros centros no Canadá serão convidados a participar do estudo para um máximo de 10 centros.

C. INTERVENÇÃO Medicação Os pacientes randomizados para o Grupo A continuarão o tratamento anti-TNFα inalterado durante todo o período perioperatório. A cirurgia será realizada sem consideração em relação ao tempo do tratamento. No entanto, o tempo decorrido entre a última administração de anti-TNFα e a cirurgia será documentado.

Os pacientes randomizados para o Grupo B terão sua terapia anti-TNFα interrompida antes da cirurgia. Não há consenso sobre o momento ideal de suspensão do anti-TNFα antes da cirurgia. Muitas diretrizes publicadas sugerem que a farmacocinética dos diferentes medicamentos anti-TNFα deve ser uma consideração importante no manejo perioperatório dessas drogas. Diferentes autores sugerem que as terapias anti-TNFα devem ser suspensas entre duas e cinco meias-vidas antes da cirurgia. Tempo semelhante foi usado em publicações anteriores. No estudo atual, o anti-TNFα será suspenso três meias-vidas (± sete dias) antes da cirurgia. Todos os outros medicamentos utilizados no tratamento da doença (metotrexato, hidroxicloroquina, corticosteróide, etc.) serão documentados e continuados no período perioperatório. Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) serão suspensos sete dias antes da cirurgia e serão reiniciados no pós-operatório. O anti-TNFα será reiniciado assim que a cicatrização da ferida estiver concluída.

Cirurgia

Todas as cirurgias serão realizadas por cirurgiões ortopédicos experientes. As técnicas cirúrgicas serão determinadas pelo cirurgião assistente e não estarão sujeitas a randomização. Para fins de análise, as cirurgias serão subdivididas em cirurgias com e sem implantes permanentes. Também será dividido entre cirurgias de antepé, mediopé, retropé e tornozelo. O uso de antibióticos profiláticos será padronizado da seguinte forma:

• Cefalexina 2g IV antes da incisão ou,
• Clindamicina 600mg IV antes da incisão se o paciente for alérgico à cefalexina D. RANDOMIZAÇÃO A randomização será concluída assim que os critérios de inclusão e exclusão forem verificados e o paciente tiver dado consentimento informado. Os pacientes serão randomizados para o grupo de tratamento A ou B. A randomização será realizada em blocos de 10 usando o site Randomizer.org. Serão enviados aos centros participantes blocos de 10 envelopes numerados, lacrados e opacos.

E. CRONOGRAMA DE ACOMPANHAMENTO Os pacientes serão acompanhados por um ano após a cirurgia. Haverá uma visita antes da cirurgia e cinco visitas de acompanhamento em duas semanas, seis semanas, três meses, seis meses e 12 meses após a cirurgia.

F. CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA Calculamos o tamanho da amostra necessário para testar a equivalência entre os dois grupos com um poder estatístico de 80% e um erro tipo I (alfa) de 5%. A taxa observada de infecção após cirurgia de pé e tornozelo em pacientes com AR varia muito na literatura [46]. Para fins de cálculo do tamanho da amostra, usamos uma taxa de infecção de 5% e consideramos um risco relativo de 2 como clinicamente significativo.

N1 = N2 = 2*((1,96+0,845)/0,05)^2*0,05*(1-0,05) = 299

Considerando uma taxa de perda de seguimento de 15%, concluímos que uma amostra de 660 pacientes, 330 em cada grupo de tratamento, nos forneceria resultados relevantes.

G. ANÁLISE ESTATÍSTICA Análise descritiva Serão analisados ​​os dados demográficos e as características clínicas basais obtidas. Para cada variável contínua, a média, a mediana, o desvio padrão, bem como os valores máximo e mínimo serão apresentados para cada grupo. Para variável categórica, serão apresentadas as frequências e proporções. Todas essas variáveis ​​serão comparadas entre os dois grupos usando o teste T de Student para variáveis ​​contínuas e o teste Qui-quadrado para variáveis ​​categóricas.

Análise principal A análise do resultado principal será feita usando o teste Qui-quadrado. O risco relativo de infecção de sítio cirúrgico (ISC) bruta entre os dois grupos será calculado. O risco relativo também será ajustado por meio de uma análise de regressão multivariada que considerará variáveis ​​demográficas relevantes. O modelo incluirá, mas não se limitará, às variáveis ​​estatisticamente diferentes entre os dois grupos. Desfechos secundários relacionados ao agravamento da doença, má cicatrização de feridas e taxa de reoperação também serão analisados ​​usando o teste qui-quadrado. Um modelo de regressão linear com medidas repetidas será usado para comparar as melhorias nos escores funcionais entre os dois grupos.

A análise de subgrupo será realizada. Eles incluirão análises por tipo de cirurgia, por uso de implantes permanentes, por nível de atividade basal da doença e por tipo de anti-TNFα utilizado.

Análise interina Uma análise interina será realizada no meio do período de recrutamento para procurar uma diferença significativa no resultado primário entre os dois grupos. A análise ocorrerá quando 330 pacientes tiverem sido acompanhados por pelo menos seis semanas após a cirurgia. Com base nos resultados obtidos, a decisão de interromper o ensaio poderá eventualmente ser tomada pelo comitê de segurança.