Anti-TNFα:n käyttö elektiivisen jalka- ja nilkkaleikkauksen aikana potilailla, joilla on nivelreuma

A. TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU Tämä on prospektiivinen satunnaistettu monikeskustutkimus. Potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään. Ryhmän A potilaat jatkavat anti-TNF-hoitoaan koko perioperatiivisen jakson ajan. Anti-TNFα-lääkitys keskeytetään ennen leikkausta potilailla, jotka on satunnaistettu ryhmään B. Tämän suunnittelun avulla voimme minimoida tärkeän valintaharhan, joka vaikutti aiemmin tästä aiheesta tehtyihin havainnointitutkimuksiin. Turvallisuussyistä potilaita ja arvioijia ei sokeuteta hoidosta.

B. TUTKIMUSPAIKKA Ottaen huomioon tarvittavien potilaiden suuren määrän, suunnittelemme monikeskisen tutkimuksen tekemistä. Tämä antaa meille mahdollisuuden rekrytoida tarpeeksi potilaita kohtuullisessa ajassa varmistaaksemme riittävän tehon tuloksiimme. Pääkeskus, johon tiedot kerätään, on CHU de Québec. Muita Kanadan keskuksia kutsutaan osallistumaan enintään 10 keskuksen tutkimukseen.

C. INTERVENTIO Lääkitys Ryhmään A satunnaistetut potilaat jatkavat anti-TNFα-hoitoaan muuttumattomana koko perioperatiivisen jakson ajan. Leikkaus suoritetaan ottamatta huomioon hoidon ajankohtaa. Viimeisimmän anti-TNFa-annon ja leikkauksen välillä kulunut aika dokumentoidaan kuitenkin.

Potilaiden, jotka on satunnaistettu ryhmään B, anti-TNFa-hoito keskeytetään ennen leikkausta. Ei ole yksimielisyyttä anti-TNFα-suspension optimaalisesta ajoituksesta ennen leikkausta. Monet julkaistut ohjeet viittaavat siihen, että eri anti-TNFα-lääkkeiden farmakokinetiikan tulisi olla tärkeä näkökohta näiden lääkkeiden perioperatiivisessa hoidossa. Eri kirjoittajat ehdottivat, että anti-TNFa-hoidot tulisi keskeyttää kahdesta viiteen puoliintumisaikaan ennen leikkausta. Samanlaista ajoitusta on käytetty aikaisemmissa julkaisuissa. Tässä tutkimuksessa anti-TNFα keskeytetään kolme puoliintumisaikaa (± seitsemän päivää) ennen leikkausta. Kaikki muut sairauden hoidossa käytettävät lääkkeet (metotreksaatti, hydroksiklorokiini, kortikosteroidi jne.) dokumentoidaan ja niitä jatketaan perioperatiivisella jaksolla. Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID) keskeytetään seitsemän päivää ennen leikkausta ja aloitetaan uudelleen leikkauksen jälkeen. Anti-TNFα-hoito aloitetaan uudelleen, kun haava on parantunut.

Leikkaus

Kaikki leikkaukset tekevät kokeneet ortopedit. Hoitava kirurgi määrittää kirurgiset tekniikat, eikä niitä satunnaisteta. Analyysin vuoksi leikkaukset jaetaan leikkauksiin, joissa on ja ilman pysyvää implanttia. Se jaetaan myös jalkaterän etu-, keskijalka-, takajalka- ja nilkkaleikkauksiin. Ennaltaehkäisevien antibioottien käyttö standardoidaan seuraavasti:

• Kefaleksiini 2g IV ennen viiltoa tai
• Klindamysiini 600 mg IV ennen viiltoa, jos potilas on allerginen kefaleksiini D:lle. SATUNNISTUS Satunnaistaminen suoritetaan heti, kun sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit on varmistettu ja potilas on antanut tietoisen suostumuksen. Potilaat satunnaistetaan hoitoryhmään A tai B. Satunnaistaminen suoritetaan 10:n lohkoissa käyttämällä verkkosivustoa Randomizer.org. Osallistuviin keskuksiin lähetetään 10 numeroitua, suljettua ja läpinäkymätöntä kirjekuorta.

E. SEURANTAIKATAULU Potilaita seurataan vuoden ajan leikkauksen jälkeen. Leikkauksen jälkeen on yksi käynti ennen leikkausta ja viisi seurantakäyntiä kahden viikon, kuuden viikon, kolmen kuukauden, kuuden kuukauden ja 12 kuukauden kuluttua leikkauksesta.

F. OTEKOON LASKEMINEN Laskimme otoskoon, joka tarvitaan testaamaan ekvivalenssia kahden ryhmän välillä tilastollisella teholla 80 % ja tyypin I virheellä (alfa) 5 %. Jalka- ja nilkkaleikkauksen jälkeisten infektioiden määrä nivelreumapotilailla vaihtelee suuresti kirjallisuudessa [46]. Otoskoon laskemista varten käytimme 5 %:n infektiotasoa ja katsoimme suhteellista riskiä 2 kliinisesti merkitseväksi.

N1 = N2 = 2*((1,96+0,845)/0,05)^2*0,05*(1-0,05) = 299

Ottaen huomioon 15 %:n menetyksen seurannassa, päätimme, että 660 potilaan otos, 330 kussakin hoitoryhmässä, antaisi meille merkityksellisiä tuloksia.

G. TILASTOANALYYSI Kuvaava analyysi Demografiset tiedot ja saadut kliiniset perusominaisuudet analysoidaan. Jokaiselle jatkuvalle muuttujalle esitetään kullekin ryhmälle keskiarvo, mediaani, keskihajonta sekä maksimi- ja minimiarvot. Kategorisen muuttujan taajuudet ja suhteet esitetään. Kaikkia näitä muuttujia verrataan kahden ryhmän välillä käyttäen Studentin T-testiä jatkuville muuttujille ja Chi-neliötestiä kategorisille muuttujille.

Pääanalyysi Päätulosanalyysi tehdään khin neliötestillä. Näiden kahden ryhmän välinen bruttokirurgisen infektion (SSI) suhteellinen riski lasketaan. Suhteellista riskiä säädetään myös käyttämällä monimuuttujaregressioanalyysiä, jossa otetaan huomioon merkitykselliset demografiset muuttujat. Malli sisältää, mutta ei rajoitu, muuttujat, jotka eroavat tilastollisesti näiden kahden ryhmän välillä. Toissijaiset tulokset, jotka liittyvät taudin puhkeamiseen, huonoon haavan paranemiseen ja uusintaoperaatioon, analysoidaan myös khin neliötestillä. Lineaarista regressiomallia, jossa on toistuvia mittauksia, käytetään vertaamaan toiminnallisten pisteiden parannuksia kahden ryhmän välillä.

Alaryhmäanalyysi tehdään. Ne sisältävät analyysin leikkauksen tyypin, pysyvien implanttien käytön, sairauden aktiivisuuden perustason ja käytetyn anti-TNFα-tyypin mukaan.

Välianalyysi Rekrytointijakson puolivälissä tehdään välianalyysi, jotta löydetään merkittävä ero ensisijaisessa tuloksessa näiden kahden ryhmän välillä. Analyysi tehdään, kun 330 potilasta on seurattu vähintään kuuden viikon ajan leikkauksen jälkeen. Saatujen tulosten perusteella turvallisuustoimikunta voisi lopulta tehdä päätöksen oikeudenkäynnin keskeyttämisestä.