自動化された教育とフォローアップの仕組みが患者の関与に及ぼす影響 (EmmiUSleep)

バックグラウンド

閉塞性睡眠時無呼吸症候群 (OSA) は、睡眠ポリグラフの基準に基づくと、中年層の男性の 24%、女性の 9% が罹患している一般的な症状です。 有病率が高いこと、心血管疾患との関連性、日中の覚醒などの神経認知機能への影響により、特定の集団においては高い医療負担が生じています。 最近の評価では、OSA がオーストラリア (人口約 2,300 万人) にもたらす年間経済コストは 210 億ドルと推定されています。 したがって、個人だけでなく、集団に対する費用対効果の高い管理を考慮することが重要です。

持続気道陽圧療法 (CPAP) 療法は、OSA の表現型に関係なく、ほぼ完全な生理学的効果を提供できることから、依然としてゴールドスタンダード治療法です。 この治療法は日中の覚醒状態を改善し、心血管リスクの改善を示唆する実質的な証拠がある現在唯一の治療法です。 CPAP に関する主なよく知られた課題は、この治療に対する患者のアドヒアランスが不完全であることです (少なくとも 4 時間使用した日数の割合で定義される長期 CPAP コンプライアンスは、通常約 50% であると報告されています)。 CPAP 技術の進歩 ( autoCPAP など) の使用を促進することは示されていません。 むしろ、CPAP 使用の改善に成功するのは、OSA に関連するリスク、治療の潜在的な利点に関する患者教育、CPAP に慣れるための技術の指導、フォローアップ プロセスを通じた説明責任のシステムの提供を強調することによって可能です。

さらなる教育/トラブルシューティングによる説明責任のシステムを提供することの影響は、(リモート無線プロセスを通じて) 使用状況を毎日追跡し、その後 CPAP の使用に問題があることが明らかになった場合に電話で対応した場合に、CPAP 遵守が向上したことを示す研究に反映されています。 対照群（通常の臨床追跡調査）と比較して、治療開始後 3 か月後の 1 晩あたりの平均 CPAP 使用時間は高かった（321 分対 207 分、p<0.0001）。

この遠隔医療ワークフローを現実世界の環境で再現する際の課題は、毎日の患者追跡と、ワイヤレス モデムの調剤と回収の物流に労働集約的な性質があることです。 さらに、患者の教育には非常に時間がかかり、効率性を組み込まずに包括的な教育を提供できると、医療提供者の財務健全性に影響を与える可能性があります。 肯定的な臨床結果の達成が重視される医療償還の状況が変化する中、より自動化された自主的な教育およびフォローアップ方法の発見が必要とされています。

ウェブベースの教育

Emmi Solutions は、Web ベースのわかりやすいヘルスケア関連の教育プログラムを作成しています。 これらのプログラムは約 15 分間の対話型セッションであり、特定の病状のリスクについて患者を教育したり、患者が処置に備えるのを支援したりします。 Emmi は OSA 関連のプログラムも制作しています。

1. OSA プログラム - このプログラムは、OSA の症状について患者を教育し、OSA 事象中の気道狭窄を描いたアニメーションビデオを提供し、心血管疾患や日中の覚醒への影響などの OSA の健康関連リスクについて議論し、潜在的な治療法としての CPAP について事前に議論し、検査プロセスについて議論します。外来または研究室でのポリソムノグラフィーによる検査
2. CPAP プログラム - このプログラムは、CPAP の適切な使用法とマスクの着用方法について患者を教育し、健康リスクや日中の警戒への影響を含む CPAP 使用の潜在的な利点について話し合い、CPAP に慣れる方法を提供し、患者に CPAP の専用トライアルを行うよう奨励します。最初に問題が発生した場合は、デバイスの手入れ方法と機器の交換が必要な方法を指示します。

これらの各プログラムへのリンクは患者に電子メールで送信され、プログラムを開始する前に生年月日を確認する必要があります。 プログラムは定期的に患者にフィードバックを求め、後で印刷できるメモを作成したり、質問を書き留めたりする機会を全体を通じて提供します。 これらのプログラムは、ベンダーと契約を結んでいる Kaiser Permanente 内での臨床使用がすでに承認されています。

自動音声応答 自動音声応答 (IVR) は、治療アドヒアランスの向上を目的として、CPAP の使用に関するフィードバックを提供する自動メッセージを患者に配信するプロトコルです。 IVR は電話による音声通話を指しますが、テキスト メッセージングや電子メールで配信されるメッセージも含めてこの用語を使用します。 基本プロトコルには、使用状況データをクラウド プラットフォームにワイヤレスで送信する CPAP デバイスの使用が含まれます。 自動化されたアルゴリズムは使用状況データを評価し、最適ではない使用法や過剰な漏れがある場合に患者にメッセージを送信したり、正常に使用するよう奨励したりします (メッセージをトリガーするプログラムされたしきい値については、図 1 を参照してください)。

具体的には、研究者らはモデムを内蔵したCPAPデバイス（AirSense 10; ResMed Corporation）を使用し、使用状況データを携帯電話ネットワーク（信号の可用性に応じてVerizonまたはSprint）経由でクラウドベースのプラットフォーム（AirView; ResMed Corporation）に送信します。 このデータは 2 番目のクラウドベースのプラットフォーム (U-Sleep、Umbian) に転送され、使用状況データを自動的に分析し、自動メッセージを患者に送り返すのはこの 2 番目のプラットフォームです。 各メッセージには、CPAP の使用に関する質問や問題がある場合は睡眠センターに連絡するよう通知されます。 患者はいつでも U-Sleep プラットフォームにログインして、自分の治療情報を追跡することもできます。

研究提案書

研究者らは、CPAP の使用やその他の患者関与の測定に対する付属の Web 教育と自動フォローアップの影響を調査する予定です。 Kaiser Permanente Fontana Sleep Disorders Center (カリフォルニア州フォンタナ) は、診断検査とさまざまなフォローアップ プログラムのバランスをとった閉ループ システムとして機能する統合睡眠センターです。 OSAの疑いに対する当センター内の主な診断経路は、教室での教育から始まり、家庭用睡眠検査装置のセットアップを含む家庭用睡眠検査です。 その後の臨床来院は個別の予約となり、OSA が存在する場合、患者は 1 週間の autoCPAP 試験を受けます。 必要に応じて、患者はその後、長期使用のために CPAP を注文され、3 か月間のフォローアップ来院が予定されています。

私たちの研究では、患者を 4 つの経路のいずれかに登録します。 1) 患者の 4 分の 1 は、主要な対照群 (従来の経路) として機能する通常のワークフローに従います。 2) 4 分の 1 は、通常のワークフローに従い、最初の OSA クラスの前に Emmi OSA 教育を追加し、autoCPAP 試験を受ける人には Emmi CPAP 教育を追加します (遠隔医療教育パスウェイ)。 3) 4 分の 1 は、IVR フォローアップを追加した通常のワークフローに従います (遠隔医療 IVR パスウェイ)。 4) 4 分の 1 は、Emmi プログラムと IVR フォローアップの両方を追加した通常のワークフローに従います (遠隔医療両方の経路)

このパイロット研究の具体的な目的は次のとおりです。

1. 従来型経路の患者と比較して、治療開始後 3 か月後の CPAP 使用に対する遠隔医療メカニズムの影響を評価します。
2. 従来型経路の患者と比較して、治療開始後 3 か月後の機能的転帰と医療利用のパラメーターに対する遠隔医療メカニズムの影響を評価します。

メソッド

研究デザイン このパフォーマンス向上への取り組みは、OSA 患者の患者関与の尺度に対する自動化された教育およびフォローアップ メカニズムの影響を評価するために設計されたランダム化比較試験として構成されています。 OSAの疑いで在宅睡眠検査にトリアージされた連続患者はOSAクラスに参加する予定である（研究者は1週間に13人の患者で5クラスを予定している）。 クラスは 4 つの経路 (1 つの従来型医療と 3 つの遠隔医療) のいずれかに従うように可変的に割り当てられるため、擬似ランダム化効果が生じます (個々の患者ではなくクラスがランダム化されます) - 図 2 を参照してください。研究者らは 4 つの経路間の結果を分析する予定です。連続して 1,000 人の患者 (各経路で約 250 人と予想される) が OSA クラスに参加し、3 か月間の CPAP 追跡調査を完了した後。

従来の経路 患者は、OSA 教育が提供され、自宅での睡眠検査 (Nox T3、Carefusion) が設定される 1 時間の OSA クラス (クラスサイズ 13) に参加します。 これらの患者は翌日、個別の予約のために戻ってきて、そこで研究が採点され、検査結果が患者と話し合われます。 研究が少なくとも5/時間の無呼吸低呼吸指数（AHI4％）に基づくOSAと一致する場合、患者は1週間のautoCPAP試験を受ける。 今週は、ワイヤレス遠隔監視 (AirView、ResMed) が実行され、CPAP の使用に問題が見つかった場合は電話によるトラブルシューティングが提供されます。 autoCPAP は個別の訪問中に返却され、CPAP は試験結果と患者のフィードバックに基づいて長期使用のために注文されます。 患者には3か月後のフォローアップ予約が予定されているが、CPAPの使用に問題がある場合は、その訪問の前に睡眠センターのケースマネージャーに電話する（またはウォークインクリニックを訪れる）よう指示される。

遠隔医療教育パスウェイ 患者は、従来のパスウェイで概説されている通常のワークフローに従います。 さらに、最初の OSA クラスの 2 週間前に、患者には Emmi OSA プログラムを閲覧するためのリンクが電子メールで送信されます。 患者が OSA 検査で陽性反応を示し、autoCPAP 試験に同意した場合、患者には Emmi CPAP プログラムを閲覧するためのリンクが電子メールで送信されます。 これらの患者は、CPAP の使用状況を確認するために 3 か月後のフォローアップ訪問も予定されています。

遠隔医療 IVR パスウェイ 患者は、従来のパスウェイで概説されている通常のワークフローに従います。 さらに、長期治療のために CPAP がオーダーされた場合、患者は、患者の CPAP の使用状況を自動的に分析する IVR プロトコル (U-Sleep) に登録されます。 特定のプロバイダーが定義したしきい値が満たされると (図 1)、プラットフォームは、より良い CPAP の使用を奨励することを目的として、フィードバック メッセージを患者に (電話、テキスト メッセージ、または電子メールのいずれかを選択して) 自動的に患者に配信します。 治療に問題がある場合は、睡眠センターに連絡するよう患者に指示されています。 このプラットフォームには、患者がオンラインで自分の使用状況を追跡する方法も含まれています。 自動メッセージング メカニズムは、CPAP の注文後 3 か月間アクティブになり、その後メッセージングは​​停止します。 これらの患者には、3 か月間のフォローアップ訪問も予定されています。

遠隔医療 両方のパスウェイ 患者は、従来のパスウェイで概説されている通常のワークフローに従います。 さらに、前述したように、患者には Emmi 教育プログラムと IVR フォローアップの両方が提供されます。 これらの患者には3か月の追跡調査も予定されています。

測定変数 年齢、性別、BMI、睡眠ポリグラフィーの呼吸パラメータ、ESS (エプワース眠気スケール)、睡眠アンケートの機能的結果 - 10 の質問 (FOSQ-10) がベースラインで評価されます。 CPAP の使用、エプワース眠気スケール、および FOSQ-10 は 3 か月後の追跡調査で評価されます。 これらの測定変数はすでに当社の標準臨床評価の一部となっています。 研究者らはまた、アドヒアランスや医療従事者との面会回数に関する情報を収集することにより、患者の関与やケアの費用対効果の尺度を評価します。