Vliv automatizovaného vzdělávání a navazujících mechanismů na zapojení pacientů (EmmiUSleep)

Pozadí

Obstrukční spánková apnoe (OSA) je převládající stav, který na základě polysomnografických kritérií postihuje 24 % mužů a 9 % žen v populaci středního věku. Vzhledem ke své vysoké prevalenci, asociaci s kardiovaskulárními chorobami a dopadu na neurokognitivní funkce, jako je denní bdělost, přináší v dané populaci vysokou zdravotní zátěž. Nedávné hodnocení odhaduje, že roční ekonomické náklady OSA pro Austrálii (asi 23 milionů obyvatel) jsou 21 miliard USD. Proto je pro nás důležité zvážit efektivní léčbu nejen pro jednotlivce, ale i nákladově efektivní řízení populace.

Kontinuální léčba pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP) zůstává zlatým standardem léčby vzhledem ke své schopnosti poskytnout téměř kompletní fyziologickou účinnost bez ohledu na fenotyp OSA. Tato terapie zlepšuje denní bdělost a je v současné době jedinou terapií s podstatnými důkazy naznačujícími zlepšení kardiovaskulárního rizika. Primárním a dobře známým problémem s CPAP je neúplná adherence pacientů k této terapii (dlouhodobá kompliance CPAP definovaná procentem dnů s alespoň 4hodinovým používáním se obvykle uvádí kolem 50 %). Pokroky v technologii CPAP ( jako u autoCPAP) se neprokázalo, že by zlepšily použití. Úspěšné zlepšení používání CPAP je pravděpodobné spíše zdůrazněním edukace pacientů o rizicích spojených s OSA, potenciálních přínosech terapie, výukových technikách k aklimatizaci na CPAP a poskytnutím systému odpovědnosti prostřednictvím následného procesu.

Dopad poskytnutí systému odpovědnosti s dalším vzděláváním/řešením problémů se projevil ve studii, která prokázala lepší dodržování CPAP, když bylo používání sledováno denně (prostřednictvím vzdáleného bezdrátového procesu), po kterém následovalo telefonické setkání, pokud byl odhalen problém s používáním CPAP. Ve srovnání s kontrolní skupinou (obvyklé klinické sledování) bylo průměrné užití CPAP za noc vyšší (321 minut versus 207 minut; p<0,0001) 3 měsíce po zahájení terapie.

Výzvou při replikaci tohoto telemedicínského pracovního postupu v reálném světě je pracná povaha každodenního sledování pacientů a logistika vydávání a získávání bezdrátových modemů. Vzdělávání pacientů je navíc velmi časově náročné a schopnost poskytovat komplexní vzdělávání bez vestavěné efektivity by mohla potenciálně ovlivnit finanční zdraví poskytovatele. S měnícím se prostředím úhrad zdravotní péče, které klade důraz na dosahování pozitivních klinických výsledků, je zapotřebí objevit více automatizovaných a samostatně řízených metod vzdělávání a sledování.

Webové vzdělávání

Emmi Solutions vytváří webové, snadno pochopitelné vzdělávací programy související se zdravotní péčí. Tyto programy jsou interaktivní sezení, která trvají asi 15 minut, poučují pacienty o riziku určitých zdravotních stavů nebo pomáhají při přípravě pacientů na procedury. Emmi také vytvořila programy související s OSA:

1. Program OSA – tento program vzdělává pacienty o příznacích OSA, poskytuje animovaná videa zobrazující zúžení dýchacích cest během příhod OSA, diskutuje o zdravotních rizicích OSA, jako jsou kardiovaskulární onemocnění a dopad na denní bdělost, předběžně diskutuje o CPAP jako o potenciální terapii a o procesu testování s ambulantní nebo laboratorní polysomnografií
2. Program CPAP – tento program vzdělává pacienty o tom, jak správně používat CPAP a nosit masku, diskutuje o potenciálních výhodách používání CPAP včetně dopadu na zdravotní rizika a denní bdělost, poskytuje metody aklimatizace na CPAP, povzbuzuje pacienty, aby věnovali specializovanou zkoušku CPAP dokonce i pokud mají zpočátku potíže, a pokyny, jak se o své zařízení starat a jak potřebují vyměnit zařízení.

Odkazy na každý z těchto programů jsou zaslány e-mailem pacientovi a před spuštěním programu je třeba ověřit datum narození. Programy v pravidelných intervalech žádají pacienta o zpětnou vazbu a poskytují příležitost k vytváření poznámek nebo zapisování otázek, které lze později vytisknout. Tyto programy jsou již schváleny pro klinické použití v rámci Kaiser Permanente, který má smlouvu s dodavatelem.

Interactive Voice Response Interactive Voice Response (IVR) je protokol, ve kterém jsou pacientům doručovány automatizované zprávy za účelem poskytnutí zpětné vazby týkající se jejich použití CPAP, jehož cílem je zlepšit dodržování terapie. Zatímco IVR odkazuje na hlasové hovory prostřednictvím telefonu, tento termín používáme také pro zahrnutí zpráv, které jsou doručovány prostřednictvím textových zpráv a e-mailu. Základní protokol zahrnuje použití zařízení CPAP, která bezdrátově odesílají data o využití do cloudové platformy. Automatizované algoritmy vyhodnotí údaje o použití a pošlou zprávy pacientovi, pokud dojde k neoptimálnímu využití nebo nadměrnému úniku, nebo poskytnou podporu pro úspěšné použití (viz obrázek 1 pro naprogramované prahové hodnoty, které spustí zprávu).

Konkrétně budou vyšetřovatelé používat zařízení CPAP s vestavěnými modemy (AirSense 10; ResMed Corporation), které budou posílat údaje o využití prostřednictvím mobilní sítě (Verizon nebo Sprint v závislosti na dostupnosti signálu) na cloudovou platformu (AirView; ResMed Corporation). Tato data budou přenesena na druhou cloudovou platformu (U-Sleep; Umbian) a právě tato druhá platforma bude automaticky analyzovat data o využití a zasílat automatizované zprávy zpět pacientům. S každou zprávou se zobrazí připomenutí, abyste se obrátili na centrum spánku s dotazy nebo problémy týkajícími se používání CPAP. Pacienti se také mohou kdykoli přihlásit k platformě U-Sleep a sledovat své vlastní terapeutické informace.

Návrh studie

Vyšetřovatelé plánují prozkoumat dopad doplňkového vzdělávání na webu a automatizovaného sledování používání CPAP a dalších měření zapojení pacientů. Centrum pro poruchy spánku Kaiser Permanente Fontana (Fontana, Kalifornie) je integrované centrum spánku, které funguje jako systém s uzavřenou smyčkou, který vyvažuje diagnostické testování se širokou škálou různých následných programů. Primární diagnostickou cestou v našem centru pro podezření na OSA je domácí testování spánku, které začíná výukou ve třídě a zahrnuje nastavení zařízení pro testování domácího spánku. Následné klinické návštěvy jsou individuální schůzky a pacienti podstupují 1 týdenní studii autoCPAP, pokud je přítomna OSA. Pokud je to vhodné, je pacientům následně objednáno CPAP pro dlouhodobé užívání a je naplánována 3měsíční kontrolní návštěva.

Naše studie zařazuje pacienty do jedné ze čtyř cest: 1) Jedna čtvrtina našich pacientů bude následovat náš obvyklý pracovní postup, který funguje jako naše primární kontrolní skupina (tradiční cesta); 2) Jedna čtvrtina bude následovat obvyklý pracovní postup s přidáním vzdělání Emmi OSA před počáteční třídou OSA a vzdělávání Emmi CPAP u těch, kteří podstoupí zkušební autoCPAP (Telemedicine Education Pathway); 3) Jedna čtvrtina bude následovat obvyklý pracovní postup s přidáním sledování IVR (Telemedicine IVR Pathway); 4) Jedna čtvrtina bude následovat obvyklý pracovní postup s přidáním obou programů Emmi a sledování IVR (Telemedicine Both Pathway)

Konkrétní cíle této pilotní studie jsou následující:

1. Posuďte dopad mechanismů telemedicíny na použití CPAP 3 měsíce po zahájení terapie ve srovnání s pacienty s tradiční cestou.
2. Posuďte dopad mechanismů telemedicíny na funkční výsledky a parametry využití zdravotní péče 3 měsíce po zahájení terapie ve srovnání s pacienty s tradiční cestou.

Metody

Návrh studie Tato iniciativa ke zlepšení výkonu je strukturována jako randomizovaná kontrolovaná studie navržená tak, aby zhodnotila dopad automatizovaných vzdělávacích a kontrolních mechanismů na měření zapojení pacientů u pacientů s OSA. Po sobě jdoucí pacienti, kteří byli zařazeni do domácího spánkového testování na podezření na OSA, jsou naplánováni na lekci OSA (zkoušející naplánovali 5 lekcí po 13 pacientech týdně). Třídy budou variabilně přiřazeny tak, aby sledovaly jednu ze 4 cest (1 tradiční a 3 telemedicína), což povede k pseudorandomizačnímu efektu (randomizováni jsou spíše třídy než jednotliví pacienti) – viz obrázek 2. Výzkumníci plánují analyzovat výsledky mezi čtyřmi cestami poté, co 1000 po sobě jdoucích pacientů (předpokládá se asi 250 v každé dráze) navštěvovalo třídu OSA a dokončilo své 3měsíční sledování CPAP.

Pacienti s tradiční cestou se zúčastní hodinové lekce OSA (velikost třídy 13), kde je poskytována edukace OSA a je nastaveno domácí testování spánku (Nox T3, Carefusion). Tito pacienti se vracejí další den na individuální schůzky, kde je studie hodnocena a výsledky testů jsou prodiskutovány s pacientem. Pokud je studie v souladu s OSA na základě indexu apnoe hypopnoe (AHI4 %) alespoň 5/hod, pacienti podstoupí 1 týdenní studii autoCPAP. Během tohoto týdne se provádí bezdrátové dálkové monitorování (AirView; ResMed) a řešení problémů je poskytováno prostřednictvím telefonického kontaktu, pokud jsou identifikovány problémy s používáním CPAP. AutoCPAP je vrácen během individuální návštěvy a CPAP je objednán pro dlouhodobé používání na základě výsledků zkoušek a zpětné vazby od pacientů. Pacienti jsou naplánováni na následnou 3měsíční schůzku, ale jsou také instruováni, aby v případě problémů s používáním CPAP před touto návštěvou zavolali případovému manažerovi spánkového centra (nebo navštívili ambulantní kliniku).

Cesta vzdělávání telemedicíny Pacienti dodržují náš obvyklý pracovní postup, jak je uvedeno v Tradiční cestě. Kromě toho je pacientům zaslán e-mail s odkazem na zobrazení programu Emmi OSA do 2 týdnů před jejich počáteční lekcí OSA. Pokud má pacient pozitivní test na OSA a souhlasí s testem autoCPAP, je pacientovi zaslán e-mail s odkazem na zobrazení programu Emmi CPAP. U těchto pacientů je také naplánována následná 3měsíční návštěva ke kontrole využití CPAP.

Cesta telemedicíny IVR Pacienti dodržují náš obvyklý pracovní postup, jak je uvedeno v Tradiční cestě. Navíc, pokud je CPAP objednán pro dlouhodobou terapii, je pacient zařazen do protokolu IVR (U-Sleep), který automaticky analyzuje pacientovo použití CPAP. Pokud jsou splněny specifické prahové hodnoty definované poskytovatelem (obrázek 1), platforma automaticky doručí pacientovi zprávy se zpětnou vazbou (prostřednictvím pacientovy volby telefonního hovoru, textové zprávy nebo e-mailu) se záměrem podpořit lepší používání CPAP. Pacienti jsou instruováni, aby v případě jakýchkoli problémů s terapií kontaktovali spánkové centrum. Tato platforma také zahrnuje metodu pro pacienty, jak sledovat své vlastní používání online. Mechanismus automatického zasílání zpráv bude aktivní po dobu 3 měsíců od objednání CPAP, poté se zasílání zpráv zastaví. U těchto pacientů je také naplánována následná 3měsíční návštěva.

Telemedicína Pacienti obou cest dodržují náš obvyklý pracovní postup, jak je uvedeno v Tradiční cestě. Kromě toho jsou pacientům poskytovány jak vzdělávací programy Emmi, tak i sledování IVR, jak bylo uvedeno výše. Tito pacienti jsou také naplánováni na 3měsíční sledování.

Měřené proměnné Věk, pohlaví, index tělesné hmotnosti, polysomnografické respirační parametry, ESS (Epworth Sleepiness Scale), dotazník funkčních výsledků spánku – 10 otázek (FOSQ-10). Užívání CPAP, Epworthova škála ospalosti a FOSQ-10 budou hodnoceny po 3 měsících sledování. Tyto naměřené proměnné jsou již součástí našeho standardního klinického hodnocení. Vyšetřovatelé také vyhodnotí míru zapojení pacientů a nákladovou efektivitu péče shromažďováním informací o dodržování a počtu setkání s poskytovateli.