Effekten av automatiserte utdannings- og oppfølgingsmekanismer på pasientengasjement (EmmiUSleep)

Bakgrunn

Obstruktiv søvnapné (OSA) er en utbredt tilstand som basert på polysomnografiske kriterier rammer 24 % av mennene og 9 % av kvinnene i den middelaldrende befolkningen. På grunn av dens høye utbredelse, dens assosiasjon til hjerte- og karsykdommer og innvirkning på nevrokognitiv funksjon som dagtid, bærer den en høy helsebyrde i en gitt befolkning. En fersk vurdering anslo at de årlige økonomiske kostnadene for OSA for Australia (befolkning rundt 23 millioner) til 21 milliarder dollar. Derfor er det viktig for oss å vurdere effektiv behandling ikke bare for den enkelte, men kostnadseffektiv håndtering av befolkningen.

Kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP)-terapi forblir gullstandardbehandlingen gitt dens evne til å gi nesten fullstendig fysiologisk effektivitet uavhengig av OSA-fenotype. Denne terapien forbedrer årvåkenhet på dagtid og er foreløpig den eneste terapien med betydelig bevis som tyder på forbedring i kardiovaskulær risiko. Den primære og velkjente utfordringen med CPAP er den ufullstendige overholdelse av pasienter til denne behandlingen (langsiktig CPAP-overholdelse definert av prosentandel av dager med minst 4 timers bruk er vanligvis rapportert å være rundt 50 %). Fremskritt innen CPAP-teknologi ( som med autoCPAP) har ikke vist seg å forbedre bruken. Snarere vellykket forbedring av CPAP-bruken er sannsynligvis gjennom å legge vekt på pasientopplæring angående risikoen forbundet med OSA, potensielle fordeler med terapi, undervisningsteknikker for å akklimatisere seg til CPAP, og gi et system for ansvarlighet gjennom en oppfølgingsprosess.

Effekten av å tilby et system for ansvarlighet med videreutdanning/feilsøking ble reflektert i en studie som viste forbedret CPAP-overholdelse når bruken ble sporet daglig (gjennom en ekstern trådløs prosess) etterfulgt av et telefonmøte hvis et problem med CPAP-bruk ble avslørt. Sammenlignet med en kontrollgruppe (vanlig klinisk oppfølging), var gjennomsnittlig CPAP-bruk per natt høyere (321 minutter versus 207 minutter; p<0,0001) 3 måneder etter behandlingsstart.

Utfordringen med å replikere denne telemedisinske arbeidsflyten i en virkelig verden er den arbeidskrevende naturen ved å spore pasienter på daglig basis og logistikken for å dispensere og hente trådløse modemer. Videre er pasientopplæring svært tidkrevende, og muligheten til å gi omfattende opplæring uten innebygde effektivitetsgevinster kan potensielt påvirke den økonomiske helsen til tilbyderen. Med det skiftende landskapet for refusjon av helsetjenester som legger vekt på å oppnå positive kliniske resultater, er det nødvendig å oppdage mer automatiserte og selvstyrte metoder for utdanning og oppfølging.

Nettbasert utdanning

Emmi Solutions produserer nettbaserte, enkle å forstå, helserelaterte utdanningsprogrammer. Disse programmene er interaktive økter som varer i omtrent 15 minutter, og lærer pasienter om risikoen for visse medisinske tilstander eller hjelper til med å forberede pasienter til prosedyrer. Emmi har også produsert OSA-relaterte programmer:

1. OSA-program - dette programmet lærer pasienter om symptomer på OSA, gir animerte videoer som viser innsnevring av luftveiene under OSA-hendelser, diskuterer helserelaterte risikoer ved OSA som kardiovaskulær sykdom og innvirkning på årvåkenhet på dagtid, diskuterer foreløpig CPAP som potensiell terapi, og diskuterer testprosessen med ambulatorisk eller in-lab polysomnografi
2. CPAP-program - dette programmet lærer pasienter om hvordan de bruker CPAP og bærer masken på riktig måte, diskuterer potensielle fordeler med CPAP-bruk inkludert innvirkning på helserisiko og årvåkenhet på dagtid, gir metoder for å akklimatisere seg til CPAP, oppfordrer pasienter til å gi en dedikert utprøving av CPAP selv hvis de først har problemer, og instruerer om hvordan de skal ta vare på enheten og trenger å bytte utstyr.

Lenker til hvert av disse programmene sendes til pasienten på e-post, og fødselsdatoen må bekreftes før programmet starter. Programmene ber pasienten om tilbakemelding med jevne mellomrom og gir muligheter hele veien for å gjøre notater eller skrive ned spørsmål som senere kan skrives ut. Disse programmene er allerede godkjent for klinisk bruk i Kaiser Permanente som har en kontrakt med leverandøren.

Interactive Voice Response Interactive Voice Response (IVR) er en protokoll der automatiserte meldinger leveres til pasienter for å gi tilbakemelding angående deres CPAP-bruk, ment å forbedre terapioverholdelsen. Mens IVR refererer til taleanrop via telefon, bruker vi dette begrepet til også å inkludere meldinger som leveres via tekstmeldinger og e-post. Den grunnleggende protokollen innebærer bruk av CPAP-enheter som trådløst sender bruksdata til en skyplattform. Automatiserte algoritmer vil vurdere bruksdataene og sende meldinger til pasienten når det er suboptimal bruk eller overdreven lekkasje, eller for å gi oppmuntring til vellykket bruk (se figur 1 for programmerte terskler som vil utløse en melding).

Spesifikt vil etterforskerne bruke CPAP-enheter med innebygde modemer (AirSense 10; ResMed Corporation) som vil sende bruksdata via mobilnettverk (Verizon eller Sprint avhengig av signaltilgjengelighet) til skybasert plattform (AirView; ResMed Corporation). Disse dataene vil bli overført til en andre skybasert plattform (U-Sleep; Umbian), og det er denne andre plattformen som automatisk analyserer bruksdataene og sender de automatiserte meldingene tilbake til pasientene. Med hver melding vil det være en påminnelse om å kontakte søvnsenteret for spørsmål eller problemer angående CPAP-bruk. Pasienter har også muligheten til å logge på U-Sleep-plattformen når som helst for å spore sin egen terapiinformasjon.

Studieforslag

Etterforskerne planlegger å undersøke virkningen av tilleggsnettopplæring og automatisert oppfølging på CPAP-bruk og andre målinger av pasientengasjement. Kaiser Permanente Fontana Sleep Disorders Center (Fontana, California) er et integrert søvnsenter som fungerer som et lukket sløyfesystem som balanserer diagnostisk testing med et bredt spekter av forskjellige oppfølgingsprogrammer. Den primære diagnostiske veien innenfor vårt senter for mistenkt OSA er med søvntesting i hjemmet som begynner med klasseromsundervisning og inkluderer oppsett av hjemmesøvntesting. Påfølgende kliniske besøk er individuelle avtaler, og pasienter gjennomgår en 1 ukes autoCPAP-prøve hvis OSA er tilstede. Hvis det er hensiktsmessig, blir pasientene deretter bestilt en CPAP for langtidsbruk, og et 3 måneders oppfølgingsbesøk er planlagt.

Vår studie registrerer pasienter i én av fire veier: 1) En fjerdedel av våre pasienter vil følge vår vanlige arbeidsflyt som fungerer som vår primære kontrollgruppe (Tradisjonell Pathway); 2) En fjerdedel vil følge den vanlige arbeidsflyten med tillegg av Emmi OSA-utdanning før den første OSA-klassen og Emmi CPAP-utdanning hos de som gjennomgår en autoCPAP-utprøving (Telemedicine Education Pathway); 3) En fjerdedel vil følge vanlig arbeidsflyt med tillegg av IVR-oppfølging (Telemedicine IVR Pathway); 4) En fjerdedel vil følge vanlig arbeidsflyt med tillegg av både Emmi-programmer og IVR-oppfølging (Telemedicine Both Pathway)

De spesifikke målene for denne pilotstudien er som følger:

1. Vurder innvirkningen av telemedisinske mekanismer på CPAP-bruk 3 måneder etter oppstart av terapi sammenlignet med pasienter med tradisjonell sykdom.
2. Vurder innvirkningen av telemedisinske mekanismer på funksjonelle utfall og parametere for bruk av helsetjenester 3 måneder etter oppstart av terapi sammenlignet med pasienter med tradisjonell behandlingsvei.

Metoder

Studiedesign Dette ytelsesforbedringsinitiativet er strukturert som en randomisert kontrollert studie designet for å vurdere effekten av automatiserte utdannings- og oppfølgingsmekanismer på mål på pasientengasjement hos pasienter med OSA. Påfølgende pasienter triagert til hjemmesøvntesting for mistenkt OSA er planlagt til å delta på en OSA-klasse (etterforskerne planlegger 5 klasser med 13 pasienter per uke). Klasser vil bli tildelt variabelt for å følge en av de 4 veiene (1 tradisjonell og 3 telemedisin) og resulterer dermed i pseudo-randomiseringseffekt (klasser i stedet for individuelle pasienter er randomisert) - Se figur 2. Etterforskerne planlegger å analysere utfall mellom de fire veiene etter at 1000 påfølgende pasienter (forventet ca. 250 i hver vei) har deltatt på OSA-klasse og fullført sin 3 måneders CPAP-oppfølging.

Tradisjonelle Pathway-pasienter vil delta på en 1 times OSA-klasse (klassestørrelse 13) hvor OSA-undervisning tilbys og hjemmesøvntesting (Nox T3, Carefusion) settes opp. Disse pasientene kommer tilbake neste dag for individuelle avtaler hvor studien blir skåret og testresultatene diskuteres med pasienten. Hvis studien er i samsvar med OSA basert på Apnea Hypopnea Index (AHI4%) minst 5/time, gjennomgår pasientene en 1 ukes autoCPAP-studie. I løpet av denne uken utføres trådløs fjernovervåking (AirView; ResMed) og feilsøking tilbys via telefonmøte hvis problemer med CPAP-bruk blir identifisert. AutoCPAP returneres under et individuelt besøk, og CPAP bestilles for langtidsbruk basert på forsøksresultater og tilbakemeldinger fra pasienter. Pasienter planlegges en 3 måneders oppfølgingsavtale, men blir også bedt om å ringe saksbehandleren for søvnsenteret (eller besøke klinikken) før det besøket hvis det er problemer med bruk av CPAP.

Telemedisinsk utdanningsvei Pasienter følger vår vanlige arbeidsflyt som beskrevet i Tradisjonell vei. I tillegg får pasientene tilsendt en lenke på e-post for å se Emmi OSA-programmet innen 2 uker før deres første OSA-time. Hvis pasienten tester positivt for OSA og godtar en autoCPAP-prøve, får pasienten en e-post til en lenke for å se Emmi CPAP-programmet. Disse pasientene er også planlagt for et 3 måneders oppfølgingsbesøk for å sjekke CPAP-bruk.

Telemedisin IVR Pathway Pasienter følger vår vanlige arbeidsflyt som beskrevet i Tradisjonell Pathway. I tillegg, hvis CPAP bestilles for langtidsbehandling, blir pasienten registrert i en IVR-protokoll (U-Sleep) som automatisk analyserer pasientens CPAP-bruk. Hvis spesifikke leverandørdefinerte terskler er oppfylt (Figur 1), vil plattformen automatisk levere tilbakemeldingsmeldinger til pasienten (via pasientens valg av telefonsamtale, tekstmeldinger eller e-post) med den hensikt å oppmuntre til bedre CPAP-bruk. Pasienter blir bedt om å kontakte søvnsenteret for eventuelle problemer med behandlingen. Denne plattformen inkluderer også en metode for pasienter å spore sin egen bruk på nettet. Automatisert meldingsmekanisme vil være aktiv i 3 måneder etter at CPAP er bestilt, hvoretter meldingsutvekslingen stopper. Disse pasientene er også planlagt for et 3 måneders oppfølgingsbesøk.

Telemedisin Begge Pathway-pasienter følger vår vanlige arbeidsflyt som beskrevet i Tradisjonell Pathway. I tillegg får pasientene både Emmi-utdanningsprogrammer og IVR-oppfølging som tidligere skissert. Disse pasientene er også planlagt for en 3 måneders oppfølging.

Målte variabler Alder, kjønn, kroppsmasseindeks, polysomnografi respiratoriske parametere, ESS (Epworth Sleepiness Scale), Functional Outcomes of Sleep Questionnaire - 10 spørsmål (FOSQ-10) vil bli vurdert ved baseline. CPAP-bruk, Epworth søvnighetsskala og FOSQ-10 vil bli vurdert ved 3 måneders oppfølging. Disse målte variablene er allerede en del av vår standard kliniske vurdering. Etterforskerne vil også evaluere mål på pasientengasjement og kostnadseffektivitet ved å samle inn informasjon om etterlevelse og antall leverandørmøter.