Impacto de los mecanismos automatizados de educación y seguimiento en la participación del paciente (EmmiUSleep)

Fondo

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una condición prevalente que según criterios polisomnográficos afecta al 24% de los hombres y al 9% de las mujeres en la población de mediana edad. Debido a su alta prevalencia, su asociación con enfermedades cardiovasculares y su impacto en la función neurocognitiva como la vigilancia diurna, conlleva una alta carga asistencial en una determinada población. Una evaluación reciente estimó que el costo económico anual de OSA para Australia (población de alrededor de 23 millones) es de $21 mil millones. Por lo tanto, es importante para nosotros considerar un tratamiento efectivo no solo para el individuo, sino también un manejo rentable de la población.

La terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés) sigue siendo el tratamiento estándar de oro dada su capacidad para proporcionar una efectividad fisiológica casi completa independientemente del fenotipo de AOS. Esta terapia mejora la vigilancia diurna y actualmente es la única terapia con evidencia sustancial que sugiere una mejora en el riesgo cardiovascular. El desafío principal y bien conocido con CPAP es la adherencia incompleta de los pacientes a esta terapia (el cumplimiento de CPAP a largo plazo definido por el porcentaje de días con al menos 4 horas de uso generalmente se informa en alrededor del 50%). Avances en la tecnología CPAP ( como con autoCPAP) no se ha demostrado que mejoren el uso. Es probable que se mejore con bastante éxito el uso de CPAP al enfatizar la educación del paciente con respecto a los riesgos asociados con la AOS, los beneficios potenciales de la terapia, enseñar técnicas para aclimatarse a CPAP y proporcionar un sistema de responsabilidad a través de un proceso de seguimiento.

El impacto de proporcionar un sistema de responsabilidad con educación adicional/resolución de problemas se reflejó en un estudio que mostró una mejor adherencia a CPAP cuando el uso se rastreaba diariamente (a través de un proceso inalámbrico remoto) seguido de un encuentro telefónico si se revelaba un problema con el uso de CPAP. En comparación con un grupo de control (seguimiento clínico habitual), el uso medio de CPAP por noche fue mayor (321 minutos frente a 207 minutos; p<0,0001) 3 meses después del inicio de la terapia.

El desafío de replicar este flujo de trabajo de telemedicina en un entorno del mundo real es la naturaleza laboriosa del seguimiento de los pacientes a diario y la logística de dispensar y recuperar módems inalámbricos. Además, la educación del paciente requiere mucho tiempo y la capacidad de brindar una educación integral sin eficiencias integradas podría afectar potencialmente la salud financiera del proveedor. Con el panorama cambiante del reembolso de la atención médica que enfatiza el logro de resultados clínicos positivos, se necesita descubrir métodos de educación y seguimiento más automatizados y autodirigidos.

Educación basada en la web

Emmi Solutions produce programas educativos relacionados con el cuidado de la salud basados ​​en la Web y fáciles de entender. Estos programas son sesiones interactivas que duran alrededor de 15 minutos, educando a los pacientes sobre el riesgo de ciertas condiciones médicas o ayudando a preparar a los pacientes para los procedimientos. Emmi también ha producido programas relacionados con OSA:

1. Programa OSA: este programa educa a los pacientes sobre los síntomas de la AOS, proporciona videos animados que muestran el estrechamiento de las vías respiratorias durante los eventos de la AOS, analiza los riesgos relacionados con la salud de la AOS, como las enfermedades cardiovasculares y el impacto en la vigilancia diurna, analiza preliminarmente la CPAP como terapia potencial y analiza el proceso de prueba con polisomnografía ambulatoria o en laboratorio
2. Programa CPAP: este programa educa a los pacientes sobre cómo usar CPAP correctamente y usar la máscara, analiza los beneficios potenciales del uso de CPAP, incluido el impacto en los riesgos para la salud y la vigilancia durante el día, brinda métodos para aclimatarse a CPAP, alienta a los pacientes a realizar una prueba dedicada de CPAP incluso si inicialmente tiene problemas, e instruye sobre cómo cuidar su dispositivo y la necesidad de reemplazar el equipo.

Los enlaces a cada uno de estos programas se envían por correo electrónico al paciente y la fecha de nacimiento debe verificarse antes de que comience el programa. Los programas solicitan comentarios al paciente a intervalos regulares y brindan oportunidades para tomar notas o escribir preguntas que luego se pueden imprimir. Estos programas ya están aprobados para uso clínico dentro de Kaiser Permanente, que tiene un contrato con el proveedor.

Respuesta de voz interactiva La respuesta de voz interactiva (IVR) es un protocolo en el que se envían mensajes automáticos a los pacientes para proporcionar comentarios sobre su uso de CPAP, con el objetivo de mejorar la adherencia a la terapia. Si bien IVR se refiere a las llamadas de voz por teléfono, usamos este término para incluir también los mensajes que se entregan mediante mensajes de texto y correo electrónico. El protocolo básico implica el uso de dispositivos CPAP que envían datos de uso de forma inalámbrica a una plataforma en la nube. Los algoritmos automatizados evaluarán los datos de uso y enviarán mensajes al paciente cuando haya un uso subóptimo o una fuga excesiva, o para alentar el uso exitoso (consulte la Figura 1 para conocer los umbrales programados que activarán un mensaje).

Específicamente, los investigadores utilizarán dispositivos CPAP con módems integrados (AirSense 10; ResMed Corporation) que enviarán datos de uso a través de la red celular (Verizon o Sprint según la disponibilidad de la señal) a una plataforma basada en la nube (AirView; ResMed Corporation). Estos datos se transferirán a una segunda plataforma basada en la nube (U-Sleep; Umbian), y es esta segunda plataforma la que analizará automáticamente los datos de uso y enviará los mensajes automatizados a los pacientes. Con cada mensaje, habrá un recordatorio para comunicarse con el centro del sueño si tiene preguntas o problemas relacionados con el uso de CPAP. Los pacientes también tienen la capacidad de iniciar sesión en la plataforma U-Sleep en cualquier momento para rastrear su propia información de terapia.

Propuesta de estudio

Los investigadores planean investigar el impacto de la educación web adjunta y el seguimiento automatizado en el uso de CPAP y otras medidas de participación del paciente. El Centro de Trastornos del Sueño de Kaiser Permanente Fontana (Fontana, California) es un centro integrado del sueño que funciona como un sistema de circuito cerrado que equilibra las pruebas de diagnóstico con una amplia gama de diferentes programas de seguimiento. La vía de diagnóstico principal dentro de nuestro centro para sospechas de AOS es con pruebas de sueño en el hogar que comienzan con la educación en el aula e incluyen la instalación de un dispositivo de prueba del sueño en el hogar. Las visitas clínicas posteriores son citas individuales y los pacientes se someten a una prueba de autoCPAP de 1 semana si hay AOS. Si corresponde, a los pacientes se les ordena posteriormente un CPAP para uso a largo plazo y se programa una visita de seguimiento de 3 meses.

Nuestro estudio inscribe a los pacientes en una de cuatro vías: 1) Una cuarta parte de nuestros pacientes seguirán nuestro flujo de trabajo habitual que funciona como nuestro grupo de control principal (Vía tradicional); 2) Una cuarta parte seguirá el flujo de trabajo habitual con la adición de educación de Emmi OSA antes de la clase inicial de OSA y educación de Emmi CPAP en aquellos que se someten a una prueba de autoCPAP (vía de educación de telemedicina); 3) Una cuarta parte seguirá el flujo de trabajo habitual con la adición del seguimiento de IVR (Trayectoria IVR de telemedicina); 4) Una cuarta parte seguirá el flujo de trabajo habitual con la adición de ambos programas Emmi y seguimiento IVR (Telemedicine Both Pathway)

Los objetivos específicos de este estudio piloto son los siguientes:

1. Evaluar el impacto de los mecanismos de telemedicina en el uso de CPAP 3 meses después de iniciar la terapia en comparación con los pacientes de la vía tradicional.
2. Evaluar el impacto de los mecanismos de telemedicina en los resultados funcionales y los parámetros de utilización de la atención médica a los 3 meses después del inicio de la terapia en comparación con los pacientes de la vía tradicional.

Métodos

Diseño del estudio Esta iniciativa de mejora del rendimiento está estructurada como un ensayo controlado aleatorizado diseñado para evaluar el impacto de los mecanismos educativos y de seguimiento automatizados en la medida de la participación de los pacientes con AOS. Los pacientes consecutivos clasificados para pruebas de sueño en el hogar por sospecha de AOS están programados para asistir a una clase de AOS (los investigadores programan 5 clases de 13 pacientes por semana). Las clases se asignarán de forma variable para seguir una de las 4 vías (1 tradicional y 3 de telemedicina), lo que dará como resultado un efecto de seudoaleatorización (las clases en lugar de los pacientes individuales se aleatorizarán); consulte la figura 2. Los investigadores planean analizar los resultados entre las cuatro vías. después de que 1000 pacientes consecutivos (previstos alrededor de 250 en cada vía) hayan asistido a la clase de OSA y hayan completado su seguimiento de CPAP de 3 meses.

Los pacientes de la ruta tradicional asistirán a una clase de OSA de 1 hora (tamaño de clase 13) donde se brinda educación sobre OSA y se configuran pruebas de sueño en el hogar (Nox T3, Carefusion). Estos pacientes regresan al día siguiente para citas individuales donde se califica el estudio y se discuten los resultados de las pruebas con el paciente. Si el estudio es consistente con OSA basado en el índice de apnea-hipopnea (AHI4%) al menos 5/hora, los pacientes se someten a una prueba de autoCPAP de 1 semana. Durante esta semana, se realiza monitoreo remoto inalámbrico (AirView; ResMed) y se brinda solución de problemas a través de un encuentro telefónico si se identifican problemas con el uso de CPAP. El autoCPAP se devuelve durante una visita individual y se solicita CPAP para uso a largo plazo en función de los resultados del ensayo y los comentarios de los pacientes. A los pacientes se les programa una cita de seguimiento de 3 meses, pero también se les indica que llamen al administrador de casos del centro del sueño (o visiten la clínica sin cita) antes de esa visita si hay problemas con el uso de CPAP.

Vía de educación de telemedicina Los pacientes siguen nuestro flujo de trabajo habitual como se describe en la Vía tradicional. Además, a los pacientes se les envía por correo electrónico un enlace para ver el programa Emmi OSA dentro de las 2 semanas anteriores a su clase inicial de OSA. Si el resultado de la prueba del paciente para OSA es positivo y acepta una prueba de autoCPAP, se le envía por correo electrónico un enlace para ver el programa Emmi CPAP. Estos pacientes también están programados para una visita de seguimiento de 3 meses para verificar el uso de CPAP.

Vía IVR de telemedicina Los pacientes siguen nuestro flujo de trabajo habitual como se describe en la Vía tradicional. Además, si se solicita CPAP para una terapia a largo plazo, el paciente se inscribe en un protocolo IVR (U-Sleep) que analiza automáticamente el uso de CPAP del paciente. Si se alcanzan los umbrales específicos definidos por el proveedor (Figura 1), la plataforma enviará automáticamente mensajes de retroalimentación al paciente (a través de la elección del paciente de llamada telefónica, mensaje de texto o correo electrónico) con la intención de fomentar un mejor uso de CPAP. Se indica a los pacientes que se comuniquen con el centro del sueño si tienen algún problema con su terapia. Esta plataforma también incluye un método para que los pacientes rastreen su propio uso en línea. El mecanismo de mensajería automática estará activo durante 3 meses después de que se solicite CPAP, después de lo cual la mensajería se detendrá. Estos pacientes también están programados para una visita de seguimiento de 3 meses.

Telemedicina Ambas rutas Los pacientes siguen nuestro flujo de trabajo habitual como se describe en la ruta tradicional. Además, los pacientes reciben programas de educación Emmi y seguimiento IVR como se describió anteriormente. Estos pacientes también están programados para un seguimiento de 3 meses.

Variables medidas La edad, el sexo, el índice de masa corporal, los parámetros respiratorios polisomnográficos, la ESS (Escala de somnolencia de Epworth), el Cuestionario de resultados funcionales del sueño - 10 preguntas (FOSQ-10) se evaluarán al inicio del estudio. El uso de CPAP, la escala de somnolencia de Epworth y el FOSQ-10 se evaluarán a los 3 meses de seguimiento. Estas variables medidas ya forman parte de nuestra evaluación clínica estándar. Los investigadores también evaluarán las medidas de participación del paciente y la rentabilidad de la atención mediante la recopilación de información sobre la adherencia y la cantidad de encuentros con proveedores.