Einfluss automatisierter Aufklärungs- und Nachsorgemechanismen auf die Patienteneinbindung (EmmiUSleep)

Hintergrund

Obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist eine weit verbreitete Erkrankung, von der nach polysomnographischen Kriterien 24 % der Männer und 9 % der Frauen im mittleren Alter betroffen sind. Aufgrund seiner hohen Prävalenz, seines Zusammenhangs mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen und seiner Auswirkungen auf neurokognitive Funktionen wie die Wachsamkeit am Tag stellt es in einer bestimmten Bevölkerungsgruppe eine hohe Belastung für die Gesundheitsversorgung dar. Einer aktuellen Schätzung zufolge belaufen sich die jährlichen wirtschaftlichen Kosten von OSA für Australien (ca. 23 Millionen Einwohner) auf 21 Milliarden US-Dollar. Daher ist es für uns wichtig, eine wirksame Behandlung nicht nur für den Einzelnen, sondern auch eine kostengünstige Behandlung der Bevölkerung in Betracht zu ziehen.

Die kontinuierliche positive Atemwegsdrucktherapie (CPAP) bleibt aufgrund ihrer Fähigkeit, unabhängig vom OSA-Phänotyp eine nahezu vollständige physiologische Wirksamkeit zu erzielen, der Goldstandard. Diese Therapie verbessert die Wachsamkeit am Tag und ist derzeit die einzige Therapie mit substanziellen Belegen für eine Verbesserung des kardiovaskulären Risikos. Die größte und bekannte Herausforderung bei CPAP ist die unvollständige Therapietreue der Patienten (die langfristige CPAP-Compliance, definiert durch den Prozentsatz der Tage mit mindestens 4-stündiger Anwendung, wird typischerweise mit etwa 50 % angegeben). Fortschritte in der CPAP-Technologie ( (z. B. mit autoCPAP) haben sich nachweislich nicht positiv auf die Nutzung ausgewirkt. Eine eher erfolgreiche Verbesserung der CPAP-Nutzung ist wahrscheinlich, wenn der Schwerpunkt auf der Aufklärung der Patienten über die mit OSA verbundenen Risiken, den potenziellen Nutzen der Therapie, der Vermittlung von Techniken zur Gewöhnung an CPAP und der Bereitstellung eines Systems der Verantwortlichkeit durch einen Folgeprozess gelegt wird.

Die Auswirkungen der Bereitstellung eines Systems der Verantwortlichkeit mit Weiterbildung/Fehlerbehebung spiegelten sich in einer Studie wider, die eine verbesserte CPAP-Einhaltung zeigte, wenn die Nutzung täglich verfolgt wurde (durch einen drahtlosen Remote-Prozess) und anschließend eine telefonische Kontaktaufnahme erfolgte, wenn ein Problem mit der CPAP-Nutzung festgestellt wurde. Im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (übliche klinische Nachuntersuchung) war die durchschnittliche CPAP-Nutzung pro Nacht 3 Monate nach Beginn der Therapie höher (321 Minuten gegenüber 207 Minuten; p<0,0001).

Die Herausforderung bei der Replikation dieses telemedizinischen Arbeitsablaufs in einer realen Umgebung besteht in der arbeitsintensiven Natur der täglichen Patientenverfolgung und der Logistik für die Ausgabe und den Abruf von drahtlosen Modems. Darüber hinaus ist die Patientenaufklärung sehr zeitaufwändig, und die Möglichkeit, eine umfassende Aufklärung ohne integrierte Effizienzsteigerungen anzubieten, könnte möglicherweise die finanzielle Gesundheit des Anbieters beeinträchtigen. Angesichts der sich verändernden Landschaft der Kostenerstattung im Gesundheitswesen, bei der die Erzielung positiver klinischer Ergebnisse im Vordergrund steht, ist die Entdeckung automatisierterer und selbstgesteuerter Methoden zur Aufklärung und Nachsorge erforderlich.

Webbasierte Bildung

Emmi Solutions erstellt webbasierte, leicht verständliche Bildungsprogramme für das Gesundheitswesen. Bei diesen Programmen handelt es sich um interaktive Sitzungen, die etwa 15 Minuten dauern und Patienten über das Risiko bestimmter Erkrankungen aufklären oder bei der Vorbereitung von Patienten auf Eingriffe helfen. Emmi hat auch OSA-bezogene Programme produziert:

1. OSA-Programm – dieses Programm klärt Patienten über Symptome von OSA auf, stellt animierte Videos zur Verengung der Atemwege bei OSA-Ereignissen bereit, bespricht gesundheitsbezogene Risiken von OSA wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Auswirkungen auf die Wachsamkeit am Tag, bespricht vorab CPAP als mögliche Therapie und bespricht den Testprozess mit ambulanter oder laborinterner Polysomnographie
2. CPAP-Programm – dieses Programm schult Patienten in der richtigen Anwendung von CPAP und dem Tragen der Maske, erörtert potenzielle Vorteile der CPAP-Nutzung, einschließlich der Auswirkungen auf Gesundheitsrisiken und Wachsamkeit am Tag, bietet Methoden zur Gewöhnung an CPAP und ermutigt Patienten, sogar einen speziellen CPAP-Test durchzuführen Wenn Sie anfangs Probleme haben, erhalten Sie Anweisungen zur Pflege Ihres Geräts und zum Austausch von Geräten.

Links zu jedem dieser Programme werden per E-Mail an den Patienten gesendet und das Geburtsdatum muss überprüft werden, bevor das Programm startet. Die Programme bitten den Patienten in regelmäßigen Abständen um Feedback und bieten durchgehend die Möglichkeit, sich Notizen zu machen oder Fragen aufzuschreiben, die später ausgedruckt werden können. Diese Programme sind bereits für den klinischen Einsatz bei Kaiser Permanente zugelassen, das einen Vertrag mit dem Anbieter hat.

Interactive Voice Response (IVR) ist ein Protokoll, bei dem automatisierte Nachrichten an Patienten gesendet werden, um Feedback zu ihrer CPAP-Nutzung zu geben und so die Therapietreue zu verbessern. Während sich IVR auf Sprachanrufe per Telefon bezieht, verwenden wir diesen Begriff auch für Nachrichten, die per SMS und E-Mail übermittelt werden. Das Basisprotokoll beinhaltet den Einsatz von CPAP-Geräten, die Nutzungsdaten drahtlos an eine Cloud-Plattform senden. Automatisierte Algorithmen bewerten die Nutzungsdaten und senden Meldungen an den Patienten, wenn eine suboptimale Nutzung oder übermäßige Leckage vorliegt, oder um ihn zu einer erfolgreichen Nutzung zu ermutigen (siehe Abbildung 1 für programmierte Schwellenwerte, die eine Meldung auslösen).

Konkret werden die Forscher CPAP-Geräte mit integrierten Modems (AirSense 10; ResMed Corporation) verwenden, die Nutzungsdaten über das Mobilfunknetz (Verizon oder Sprint je nach Signalverfügbarkeit) an eine cloudbasierte Plattform (AirView; ResMed Corporation) senden. Diese Daten werden an eine zweite cloudbasierte Plattform (U-Sleep; Umbian) übertragen, und diese zweite Plattform wird die Nutzungsdaten automatisch analysieren und die automatisierten Nachrichten an die Patienten zurücksenden. Mit jeder Nachricht wird es eine Erinnerung geben, sich bei Fragen oder Problemen bezüglich der CPAP-Nutzung an das Schlafzentrum zu wenden. Patienten haben außerdem jederzeit die Möglichkeit, sich bei der U-Sleep-Plattform anzumelden, um ihre eigenen Therapieinformationen zu verfolgen.

Studienvorschlag

Die Forscher planen, die Auswirkungen zusätzlicher Web-Aufklärung und automatisierter Nachverfolgung der CPAP-Nutzung und anderer Messungen des Patientenengagements zu untersuchen. Das Kaiser Permanente Fontana Sleep Disorders Center (Fontana, Kalifornien) ist ein integriertes Schlafzentrum, das als geschlossenes System fungiert und diagnostische Tests mit einer breiten Palette unterschiedlicher Nachsorgeprogramme in Einklang bringt. Der primäre diagnostische Weg in unserem Zentrum bei Verdacht auf OSA besteht in Schlaftests zu Hause, die mit der Schulung im Klassenzimmer beginnen und die Einrichtung eines Schlaftestgeräts zu Hause umfassen. Nachfolgende klinische Besuche sind Einzeltermine und die Patienten durchlaufen einen einwöchigen autoCPAP-Test, wenn eine OSA vorliegt. Gegebenenfalls wird den Patienten anschließend ein CPAP zur Langzeitanwendung verordnet und eine dreimonatige Nachuntersuchung geplant.

Unsere Studie nimmt Patienten in einen von vier Behandlungspfaden auf: 1) Ein Viertel unserer Patienten folgt unserem üblichen Arbeitsablauf, der als unsere primäre Kontrollgruppe fungiert (traditioneller Behandlungspfad); 2) Ein Viertel folgt dem üblichen Arbeitsablauf mit zusätzlicher Emmi OSA-Schulung vor dem ersten OSA-Kurs und Emmi CPAP-Schulung bei Teilnehmern einer autoCPAP-Studie (Telemedicine Education Pathway); 3) Ein Viertel folgt dem üblichen Arbeitsablauf mit zusätzlicher IVR-Nachverfolgung (Telemedicine IVR Pathway); 4) Ein Viertel folgt dem üblichen Arbeitsablauf mit Hinzufügung beider Emmi-Programme und IVR-Follow-up (Telemedicine Both Pathway).

Die konkreten Ziele dieser Pilotstudie sind folgende:

1. Bewerten Sie die Auswirkungen telemedizinischer Mechanismen auf die CPAP-Nutzung 3 Monate nach Beginn der Therapie im Vergleich zu Patienten mit traditionellem Behandlungsweg.
2. Bewerten Sie die Auswirkungen telemedizinischer Mechanismen auf funktionelle Ergebnisse und Parameter der Gesundheitsversorgung 3 Monate nach Beginn der Therapie im Vergleich zu Patienten mit traditionellem Behandlungspfad.

Methoden

Studiendesign Diese Initiative zur Leistungsverbesserung ist als randomisierte kontrollierte Studie strukturiert, die darauf abzielt, die Auswirkungen automatisierter Aufklärungs- und Follow-up-Mechanismen auf das Maß der Patienteneinbindung bei Patienten mit OSA zu bewerten. Aufeinanderfolgende Patienten, die wegen Verdacht auf OSA einem Schlaftest zu Hause unterzogen werden, sollen an einem OSA-Kurs teilnehmen (die Prüfer planen 5 Kurse mit 13 Patienten pro Woche). Die Klassen werden variabel einem der 4 Wege (1 traditioneller und 3 Telemedizin) zugeordnet, was zu einem Pseudo-Randomisierungseffekt führt (es werden eher Klassen als einzelne Patienten randomisiert) – siehe Abbildung 2. Die Forscher planen, die Ergebnisse zwischen den vier Wegen zu analysieren nachdem 1000 aufeinanderfolgende Patienten (voraussichtlich etwa 250 in jedem Pfad) den OSA-Kurs besucht und ihre dreimonatige CPAP-Nachuntersuchung abgeschlossen haben.

Patienten mit traditionellem Pathway nehmen an einem einstündigen OSA-Kurs (Klassengröße 13) teil, in dem OSA-Schulungen angeboten und Heimschlaftests (Nox T3, Carefusion) durchgeführt werden. Diese Patienten kehren am nächsten Tag zu Einzelterminen zurück, bei denen die Studie ausgewertet und die Testergebnisse mit dem Patienten besprochen werden. Wenn die Studie mit OSA basierend auf dem Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI4 %) mindestens 5/Stunde übereinstimmt, werden die Patienten einer einwöchigen autoCPAP-Studie unterzogen. Während dieser Woche wird eine drahtlose Fernüberwachung (AirView; ResMed) durchgeführt und eine Fehlerbehebung per Telefon erfolgt, wenn Probleme mit der CPAP-Nutzung festgestellt werden. Das autoCPAP wird bei einem Einzelbesuch zurückgegeben und CPAP wird auf der Grundlage von Studienergebnissen und Patientenfeedback zur Langzeitanwendung bestellt. Für die Patienten wird ein dreimonatiger Nachsorgetermin vereinbart, sie werden aber auch angewiesen, vor diesem Besuch ihren Fallmanager im Schlafzentrum anzurufen (oder die Sprechstunde aufzusuchen), wenn es Probleme mit der CPAP-Nutzung gibt.

Patienten im Telemedizin-Ausbildungspfad folgen unserem üblichen Arbeitsablauf, wie im traditionellen Pfad beschrieben. Darüber hinaus wird den Patienten innerhalb von zwei Wochen vor ihrem ersten OSA-Kurs per E-Mail ein Link zugesandt, über den sie sich das Emmi OSA-Programm ansehen können. Wenn der Patient positiv auf OSA getestet wird und einem autoCPAP-Test zustimmt, erhält der Patient per E-Mail einen Link zum Anzeigen des Emmi CPAP-Programms. Für diese Patienten ist außerdem ein dreimonatiger Nachuntersuchungsbesuch zur Überprüfung der CPAP-Nutzung vorgesehen.

Patienten im Telemedizin-IVR-Pfad folgen unserem üblichen Arbeitsablauf, wie im traditionellen Pfad beschrieben. Wenn CPAP für eine Langzeittherapie bestellt wird, wird der Patient außerdem in ein IVR-Protokoll (U-Sleep) aufgenommen, das die CPAP-Nutzung des Patienten automatisch analysiert. Wenn bestimmte, vom Anbieter definierte Schwellenwerte erreicht werden (Abbildung 1), sendet die Plattform automatisch Feedback-Nachrichten an den Patienten (per Telefonanruf, SMS oder E-Mail nach Wahl des Patienten), um eine bessere CPAP-Nutzung zu fördern. Patienten werden angewiesen, sich bei Problemen mit ihrer Therapie an das Schlafzentrum zu wenden. Diese Plattform beinhaltet auch eine Methode für Patienten, ihre eigene Nutzung online zu verfolgen. Der automatische Nachrichtenmechanismus ist nach der CPAP-Anordnung drei Monate lang aktiv. Danach wird die Nachrichtenübermittlung eingestellt. Für diese Patienten ist auch eine dreimonatige Nachuntersuchung vorgesehen.

Telemedizinische Patienten mit beiden Behandlungspfaden folgen unserem üblichen Arbeitsablauf, wie er im traditionellen Behandlungspfad beschrieben ist. Darüber hinaus werden den Patienten, wie zuvor beschrieben, sowohl Emmi-Schulungsprogramme als auch IVR-Nachsorge angeboten. Auch für diese Patienten ist eine Nachuntersuchung nach 3 Monaten vorgesehen.

Gemessene Variablen Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index, Polysomnographie-Atemparameter, ESS (Epworth-Schläfrigkeitsskala), Fragebogen zu funktionellen Ergebnissen des Schlafes – 10 Fragen (FOSQ-10) werden zu Studienbeginn bewertet. Die CPAP-Nutzung, die Epworth-Schläfrigkeitsskala und FOSQ-10 werden nach dreimonatiger Nachuntersuchung beurteilt. Diese Messgrößen sind bereits Bestandteil unserer standardmäßigen klinischen Beurteilung. Die Ermittler werden auch Maßnahmen zur Patienteneinbindung und zur Kosteneffizienz der Pflege bewerten, indem sie Informationen zur Einhaltung und zur Anzahl der Begegnungen mit Anbietern sammeln.