Impacto dos mecanismos automatizados de educação e acompanhamento no envolvimento do paciente (EmmiUSleep)

Fundo

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma condição prevalente que, com base em critérios polissonográficos, afeta 24% dos homens e 9% das mulheres na população de meia-idade. Devido à sua alta prevalência, associação com doenças cardiovasculares e impacto na função neurocognitiva, como a vigilância diurna, acarreta uma alta carga de saúde em uma determinada população. Uma avaliação recente estimou que o custo econômico anual da OSA para a Austrália (população de cerca de 23 milhões) é de US$ 21 bilhões. Assim, é importante considerarmos um tratamento eficaz não apenas para o indivíduo, mas também para o gerenciamento econômico da população.

A terapia de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) continua sendo o tratamento padrão-ouro, devido à sua capacidade de fornecer eficácia fisiológica quase completa, independentemente do fenótipo da AOS. Essa terapia melhora a vigilância diurna e é atualmente a única terapia com evidências substanciais sugerindo melhora no risco cardiovascular. O desafio principal e bem conhecido com CPAP é a adesão incompleta dos pacientes a esta terapia (a conformidade de longo prazo com CPAP definida pela porcentagem de dias com pelo menos 4 horas de uso é normalmente relatada em torno de 50%). Avanços na tecnologia CPAP ( como com autoCPAP) não demonstraram melhorar o uso. Melhorar com sucesso o uso do CPAP provavelmente enfatiza a educação do paciente em relação aos riscos associados à AOS, benefícios potenciais da terapia, técnicas de ensino para aclimatação ao CPAP e fornecimento de um sistema de responsabilidade por meio de um processo de acompanhamento.

O impacto de fornecer um sistema de responsabilidade com mais educação/solução de problemas foi refletido em um estudo que mostrou uma melhor adesão ao CPAP quando o uso foi rastreado diariamente (por meio de um processo sem fio remoto) seguido por um encontro por telefone se um problema com o uso do CPAP fosse revelado. Em comparação com um grupo controle (acompanhamento clínico usual), o uso médio de CPAP por noite foi maior (321 minutos versus 207 minutos; p<0,0001) 3 meses após o início da terapia.

O desafio de replicar esse fluxo de trabalho de telemedicina em um cenário do mundo real é a natureza trabalhosa de rastrear pacientes diariamente e a logística de distribuição e recuperação de modems sem fio. Além disso, a educação do paciente consome muito tempo e a capacidade de fornecer educação abrangente sem eficiências integradas pode afetar a saúde financeira do provedor. Com o cenário em mudança do reembolso de assistência médica, que enfatiza a obtenção de resultados clínicos positivos, é necessário descobrir métodos mais automatizados e autodirigidos de educação e acompanhamento.

Educação baseada na Web

A Emmi Solutions produz programas educacionais baseados na Web, simples de entender e relacionados à saúde. Esses programas são sessões interativas que duram cerca de 15 minutos, educando os pacientes sobre o risco de certas condições médicas ou auxiliando na preparação dos pacientes para procedimentos. A Emmi também produziu programas relacionados à OSA:

1. Programa OSA - este programa educa os pacientes sobre os sintomas da AOS, fornece vídeos animados que descrevem o estreitamento das vias aéreas durante os eventos de AOS, discute os riscos relacionados à saúde da AOS, como doenças cardiovasculares e impacto na vigilância diurna, discute preliminarmente o CPAP como terapia potencial e discute o processo de teste com polissonografia ambulatorial ou em laboratório
2. Programa CPAP - este programa educa os pacientes sobre como usar corretamente o CPAP e usar a máscara, discute os benefícios potenciais do uso do CPAP, incluindo o impacto sobre os riscos à saúde e vigilância diurna, fornece métodos de aclimatação ao CPAP, incentiva os pacientes a fazer um teste dedicado do CPAP mesmo se inicialmente tiver problemas, e instrui sobre como cuidar de seu dispositivo e necessidade de substituir o equipamento.

Os links para cada um desses programas são enviados por e-mail ao paciente e a data de nascimento precisa ser verificada antes do início do programa. Os programas solicitam feedback do paciente em intervalos regulares e oferecem oportunidades para fazer anotações ou escrever perguntas que podem ser impressas posteriormente. Esses programas já foram aprovados para uso clínico na Kaiser Permanente, que tem um contrato com o fornecedor.

Resposta de Voz Interativa A Resposta de Voz Interativa (IVR) é um protocolo no qual mensagens automatizadas são entregues aos pacientes para fornecer feedback sobre o uso do CPAP, com o objetivo de melhorar a adesão à terapia. Embora IVR se refira a chamadas de voz por telefone, usamos esse termo para incluir também mensagens entregues por mensagem de texto e e-mail. O protocolo básico envolve o uso de dispositivos CPAP que enviam dados de uso sem fio para uma plataforma em nuvem. Algoritmos automatizados avaliarão os dados de uso e enviarão mensagens ao paciente quando houver uso abaixo do ideal ou vazamento excessivo, ou para fornecer incentivo para o uso bem-sucedido (consulte a Figura 1 para obter os limites programados que acionarão uma mensagem).

Especificamente, os investigadores usarão dispositivos CPAP com modems integrados (AirSense 10; ResMed Corporation) que enviarão dados de uso via rede celular (Verizon ou Sprint dependendo da disponibilidade de sinal) para plataforma baseada em nuvem (AirView; ResMed Corporation). Esses dados serão transferidos para uma segunda plataforma baseada em nuvem (U-Sleep; Umbian), e é essa segunda plataforma que analisará automaticamente os dados de uso e enviará as mensagens automáticas de volta aos pacientes. Com cada mensagem, haverá um lembrete para entrar em contato com o centro de sono em caso de dúvidas ou problemas relacionados ao uso do CPAP. Os pacientes também podem fazer login na plataforma U-Sleep a qualquer momento para rastrear suas próprias informações de terapia.

Proposta de estudo

Os investigadores planejam investigar o impacto da educação adjunta pela Web e acompanhamento automatizado no uso de CPAP e outras medidas de envolvimento do paciente. O Kaiser Permanente Fontana Sleep Disorders Center (Fontana, Califórnia) é um centro de sono integrado que funciona como um sistema de circuito fechado que equilibra testes de diagnóstico com uma ampla gama de diferentes programas de acompanhamento. A principal via de diagnóstico em nosso centro para suspeita de AOS é o teste de sono em casa, que começa com a educação em sala de aula e inclui a configuração do dispositivo de teste de sono em casa. As visitas clínicas subsequentes são consultas individuais e os pacientes passam por um teste de autoCPAP de 1 semana se houver AOS. Se apropriado, os pacientes recebem subsequentemente um CPAP para uso a longo prazo e uma consulta de acompanhamento de 3 meses é agendada.

Nosso estudo inscreve os pacientes em um dos quatro caminhos: 1) Um quarto de nossos pacientes seguirá nosso fluxo de trabalho usual que funciona como nosso grupo de controle primário (caminho tradicional); 2) Um quarto seguirá o fluxo de trabalho usual com a adição de educação Emmi OSA antes da aula inicial de OSA e educação Emmi CPAP naqueles submetidos a um teste de autoCPAP (Telemedicine Education Pathway); 3) Um quarto seguirá o fluxo de trabalho usual com a adição de acompanhamento IVR (Telemedicine IVR Pathway); 4) Um quarto seguirá o fluxo de trabalho usual com adição de programas Emmi e acompanhamento IVR (Telemedicine Both Pathway)

Os objetivos específicos deste estudo piloto são os seguintes:

1. Avaliar o impacto dos mecanismos de telemedicina no uso de CPAP 3 meses após o início da terapia em comparação com pacientes da via tradicional.
2. Avaliar o impacto dos mecanismos de telemedicina nos resultados funcionais e nos parâmetros de utilização dos cuidados de saúde 3 meses após o início da terapia em comparação com os pacientes da via tradicional.

Métodos

Desenho do estudo Esta iniciativa de melhoria de desempenho é estruturada como um estudo randomizado controlado projetado para avaliar o impacto de mecanismos automatizados de educação e acompanhamento na medida do envolvimento do paciente em pacientes com AOS. Pacientes consecutivos triados para testes de sono em casa para suspeita de AOS são agendados para participar de uma aula de AOS (os investigadores agendam 5 aulas de 13 pacientes por semana). As aulas serão atribuídas de forma variável para seguir um dos 4 Caminhos (1 Tradicional e 3 Telemedicina), resultando assim em efeito de pseudo-randomização (classes em vez de pacientes individuais são randomizados) - Veja a Figura 2. Os investigadores planejam analisar os resultados entre os quatro caminhos após 1.000 pacientes consecutivos (previsto cerca de 250 em cada via) terem frequentado a aula de AOS e completado seu acompanhamento de 3 meses com CPAP.

Tradicional Pathway Os pacientes assistirão a uma aula de AOS de 1 hora (classe tamanho 13), onde a educação sobre AOS é fornecida e o teste de sono em casa (Nox T3, Carefusion) é configurado. Esses pacientes retornam no dia seguinte para consultas individuais onde o estudo é pontuado e os resultados dos testes são discutidos com o paciente. Se o estudo for consistente com AOS com base no índice de apneia e hipopneia (IAH4%) de pelo menos 5/hora, os pacientes passam por um teste de autoCPAP de 1 semana. Durante esta semana, o monitoramento remoto sem fio (AirView; ResMed) é realizado e a solução de problemas é fornecida por telefone caso sejam identificados problemas com o uso do CPAP. O autoCPAP é devolvido durante uma visita individual e o CPAP é solicitado para uso a longo prazo com base nos resultados do estudo e no feedback do paciente. Os pacientes têm agendada uma consulta de acompanhamento de 3 meses, mas também são instruídos a ligar para o gerente de caso do centro de sono (ou visitar a clínica ambulatorial) antes dessa consulta, se houver problemas com o uso do CPAP.

Os pacientes do Caminho de Educação em Telemedicina seguem nosso fluxo de trabalho usual, conforme descrito no Caminho Tradicional. Além disso, os pacientes recebem um link por e-mail para visualizar o programa Emmi OSA 2 semanas antes de sua aula inicial de OSA. Se o teste do paciente for positivo para OSA e concordar com um teste de autoCPAP, o paciente receberá um link por e-mail para visualizar o programa Emmi CPAP. Esses pacientes também estão agendados para uma consulta de acompanhamento de 3 meses para verificar o uso do CPAP.

Telemedicine IVR Pathway Os pacientes seguem nosso fluxo de trabalho usual, conforme descrito no Tradicional Pathway. Além disso, se o CPAP for solicitado para terapia de longo prazo, o paciente será inscrito em um protocolo IVR (U-Sleep) que analisa automaticamente o uso do CPAP pelo paciente. Se os limites específicos definidos pelo provedor forem atendidos (Figura 1), a plataforma enviará automaticamente mensagens de feedback ao paciente (por meio de chamada telefônica, mensagem de texto ou e-mail do paciente) com a intenção de incentivar um melhor uso do CPAP. Os pacientes são instruídos a entrar em contato com o centro de sono para quaisquer problemas com sua terapia. Esta plataforma também inclui um método para os pacientes rastrearem seu próprio uso online. O mecanismo de mensagens automáticas ficará ativo por 3 meses após o pedido do CPAP, após o qual as mensagens serão interrompidas. Esses pacientes também estão agendados para uma visita de acompanhamento de 3 meses.

Telemedicina Os pacientes de ambos os caminhos seguem nosso fluxo de trabalho usual, conforme descrito no Caminho Tradicional. Além disso, os pacientes recebem programas de educação Emmi e acompanhamento IVR, conforme descrito anteriormente. Esses pacientes também estão agendados para um acompanhamento de 3 meses.

Variáveis ​​medidas Idade, sexo, índice de massa corporal, parâmetros respiratórios polissonográficos, ESS (Escala de Sonolência de Epworth), Questionário de Resultados Funcionais do Sono - 10 Questões (FOSQ-10) serão avaliados na linha de base. O uso de CPAP, Escala de sonolência de Epworth e FOSQ-10 serão avaliados em 3 meses de acompanhamento. Essas variáveis ​​medidas já fazem parte de nossa avaliação clínica padrão. Os investigadores também avaliarão as medidas de envolvimento do paciente e custo-efetividade dos cuidados, coletando informações sobre a adesão e o número de encontros com o provedor.