StartRIGHT: 糖尿病の診断と治療に関するパイロット研究 (StartRIGHT)

糖尿病は、患者の治療に大きな影響を与える認識されたサブタイプに階層化されています。 1 型糖尿病 (T1D)、2 型糖尿病 (T2D)、および若年者成熟期発症糖尿病 (MODY) の治療は著しく異なり、根底にある病態生理学における明らかな違いに基づいています。 この層別化の難しい部分は、特に若年成人においてサブタイプを正しく診断することです。 T1D は痩せていて若く、T2D は肥満で高齢であるという明確な区別は、人口の肥満の急速な増加にはもはや当てはまりません。T1D 患者は肥満である可能性があり、T2D 患者は若く診断される可能性があります。 MODY の診断が考慮されることはほとんどないため、MODY 患者の 90% は T1D または T2D と誤診されます。 その結果、糖尿病の若者の 7 ～ 15% が誤って分類され、誤った治療を受けています。 最初の臨床診断は体系的ではなく、一度診断されると変更されることはほとんどありません。 T2D または MODY を T1D と誤診すると、不必要な初回インスリン治療が必要となり、薬剤費やモニタリング費用の増加、より多くの副作用（体重増加、低血圧）、患者の不便や不満が生じます。 T1DをT2D、またはMODY（初期治療食/錠剤）と誤診すると、血糖コントロール不良、治療強化のための頻繁な接触、不適切なインスリン投与、生命を脅かすケトアシドーシスのリスクが生じます。

研究者らは、臨床情報（検証済みの臨床確率モデル）、バイオマーカー（GAD、膵島抗原-2（IA2）およびZnT8自己抗体）、およびMODYの遺伝子検査の統合に基づいて、最適化された診断戦略（ODS）を開発しました。 これにより、若年成人の糖尿病のサブタイプを特定し、治療やケアの改善につながる可能性があります。 標準治療に対して ODS をテストするための包括的な RCT を実施する前に、研究者はまずこのパイロット研究を実施して、そのようなプロジェクトの実現可能性を評価する必要があります。

目的: 提案されている大規模 RCT の採用と維持の実現可能性を評価し、採用と維持戦略を最適化し、プロトコルと手順を開発および評価し、ODS の実施をテストし、ODS の影響を評価し、サンプルに情報を提供するためのパイロット データを取得します。提案された RCT の規模の計算 潜在的な参加者は日常の臨床ケアから特定され、臨床医は患者にプロジェクトについて大まかに通知し、連絡先の詳細を研究チームに渡す許可を求めます。 さまざまな紹介戦略が評価され、参加基準を満たしていると思われるすべての潜在的な参加者が参加するよう招待されます。

評価される紹介戦略には以下が含まれます: 一般医/開業看護師/糖尿病専門看護師による研究チームへの紹介、定期的な一般開業医データベース検索、Hba1c 上昇後の病理検査室経由 初回訪問 (1 時間): 参加者は研究メンバーと面会します。チームは同意を得て、ベースラインの血液サンプル、人口統計およびQoLデータを収集します。 参加者は、コンピューターで生成されたランダム化スケジュールを使用して、介入群または対照群のいずれかにランダムに割り当てられます。 介入群の参加者については、血液サンプルはロイヤル デボン＆エクセター国立保健サービス財団トラスト (RD&E NHS FT) 生化学部門で HbA1c、C ペプチド、膵島自己抗体 (GAD、IA2、ZnT8) について分析され、DNA が抽出され保存されます。必要に応じて遺伝子検査を行います。 これらの血液結果はすぐに ODS に組み込まれ、臨床医や参加者にフィードバックされ、ODS 診断に国のガイドラインを適切にするための推奨事項が提供されます（例: 1 型または 2 型糖尿病に関する NICE ガイドラインに従っています。 対照群の参加者については、現在の臨床的特徴が記録され、将来の分析のために血液サンプルが保存されます。 研究への参加が終了すると、記録された臨床的特徴と保存された血液サンプルの結果の両方が ODS に組み込まれ、臨床医と参加者の両方にフィー​​ドバックされます。

フォローアップ（3 年間にわたって 6 か月間隔）：参加者は、参加者のエンゲージメントを維持し、現在の治療の詳細を収集できるようにするために、3 年間にわたって 6 か月間隔でフォローアップされます（テキスト、電話、または電子メールから選択）。治療の変更と低血糖の頻度。 日常的に収集された HbA1cs の結果は、臨床現場で得られます。

3年後、参加者はさらなる血液サンプルの採取、最終治療の詳細、生活の質の測定のために研究チームによって再び診察を受けることになる。 これにより彼らの参加は終了となります。 研究の終了時に、対照（標準治療）群の被験者に対する ODS からの個別の結果が生成され、臨床医と参加者にフィードバックされます。

すべての参加者には一意の研究 ID が割り当てられます。 収集されたすべてのデータは、この ID 番号の下に記録され、保存されます。 データは最初に研究固有のデータ収集フォーム (DCF) に記録されます。その後、データは研究固有のデータベースに記録されます。 ハードコピー/スキャンコピーは、研究固有のサイト ファイルに保存されます。 データは、分析前に不一致や欠損データがないかスクリーニングされます。

ベースライン データには、個人識別子、身体測定、糖尿病と薬歴、血液生化学が含まれます。 プロジェクトへの参加に関連する糖尿病データに必要な場合には、医療記録へのアクセス許可が得られます。

すべての参加者のデータはリンク匿名化された形式で保持され、参加者の研究データとサンプルデータは一意の研究 ID 番号によって識別され、すべてのデータはパスワードで保護されたコンピューターに保持されます。 CI または指定された研究チームのメンバーのみが個人を特定できるデータにアクセスできます。

データの保管とアーカイブ: すべての同意書と紙のデータ収集フォームはディスクにスキャンされ、プロジェクト期間中、アクセス制御された ECRF 内の施錠されたファイリング キャビネットに保管されます。 紙のコピーはシュレッダーにかけられます。 このプロジェクト参加者のデータから完全な RCT が作成される場合、サンプルは転送され、より大規模な研究での分析に使用されます。 この研究の終了時に RCT がまだ開始されていない場合、残りのサンプルとデータは安全に保管するために半島リサーチバンク (PRB) に転送されます。

サンプル分析: 血液サンプルは、RD&E NHS FT 血液科学部門の現場で、HbA1c、C ペプチド、および膵島自己抗体 (GAD、IA2、および ZnT8) について分析されます。 DNA は、必要に応じて遺伝子検査のために抽出され、保管されます。

主な結果の測定:診断後、最適な治療が行われるまでの時間。 最適な治療法は、インスリンが必要かどうかに基づいて3年の追跡調査で決定されます（インスリンを使用している場合はCペプチド検査を使用し、インスリンを使用していない場合はHbA1c検査を使用します）。 インスリンが必要ない場合は、T2D または診断された MODY のサブタイプの治療ガイドラインを使用して最適な治療法が決定されます。 治療は 6 か月ごとに最長 3 年間記録されます。

副次的結果の測定値: 診断後最初の 3 年間の平均血糖コントロール、患者の満足度、低血圧の回数、体重変化。

統計と検出力の計算 この研究の目的は、臨床的な違いを判断することではなく、将来の RCT の実現可能性を判断することです。 したがって、調査員たちは、1 年間で利用可能な採用候補者の数に基づいて現実的なアプローチを採用しました。 研究者らは、エクセターとその周辺地域で年間 220 人が診断を受けていると推定しています。 研究者は、参加基準を満たすすべての患者に参加するよう招待します。 これにより、現実的な採用率を決定し、完全な RCT に情報を提供するための誤分類率の推定値を取得できるようになります。 したがって、分析は記述統計のみに限定されます。

倫理的考慮事項: 研究者らは、PRB 運営委員会のメンバーと潜在的な倫理的考慮事項について話し合い、次のように対処しました。

採血: 糖尿病ケアの日常的な部分である採血は、わずかな痛みや打撲を引き起こす可能性がありますが、静脈穿刺処置の経験のあるスタッフが採血を行うことでリスクは最小限に抑えられます。 患者の負担: 参加には、2 回の血液サンプル (3 年間隔) と 3 年間にわたる 5 回のフォローアップ連絡 (電話/電子メール/テキストメッセージの参加者の選択による) が含まれます。 これは過度の負担とは考えられませんでした。 ODS の即時/遅延フィードバック: ODS からの結果の即時または遅延フィードバックの受け入れについてのかなりの議論の後、一般会員は、すべての参加者が現在の臨床および NICE ガイドラインに基づいた治療を受けることを考慮すると、ODS 結果のフィードバックの遅延は、許容できる。

被験者の撤退: 被験者には、サンプルとデータがコード化されるが匿名化されない限り、いつでも自由に研究から撤退できることが通知されます。 サンプルが完全に匿名化された場合でも、参加者は引き続き撤回することができますが、サンプルと関連データは分析に使用するために保持されます。

研究管理: この研究は、インフラストラクチャのサポートを提供し、募集とサンプル収集を促進する国立衛生研究所 (NIHR) のエクセター臨床研究施設によって管理されます。

タイムスケール: 4 年。 これはパイロット研究としては比較的長い時間であり、臨床的に適切な最適な治療の定義を提供するために、各参加者から 3 年間にわたってデータを収集できるようにするために必要です。

すべての費用は既存の研究資金によって賄われます。

サンプル分析の費用 ​​(HbA1c/血清 c ペプチド、膵島自己抗体 (GAD、IA2、ZnT8)、および必要に応じて遺伝子型検査) は、CI の既存のウェルカム トラスト上級研究者賞によってカバーされます。 サービスサポート費用は、NIHR Exeter Clinical Research Facility によって提供されます。

プロジェクト開発とユーザーの参加: 研究チームは、NIHR エクセター臨床研究施設 (ECRF) のユーザー代表グループにアクセスできます。 NHS の患者介護者と公共参加 (PCPI) 戦略に沿って、ECRF はポートフォリオ内のさまざまなプロジェクトの開発に貢献するようユーザー代表を招待しています。 これらの個人は連絡を維持することに同意し、研究者が ECRF 内の現在のプロジェクトの開発について話し合う定期的な会議が設立されました。

副作用の報告: これは低リスクの研究であり、このプロジェクトに参加する参加者が血液サンプル採取による軽度の打撲以外の副作用にさらされることは予想されません。 CI には悪影響があれば 24 時間以内に通知され、地域の NHS 研究開発 SOP に従って、プロジェクトサイトのファイルに保存されている有害事象フォームのコピーとともに報告されます。

参加者のフィードバック: ランダム化アームに応じて、ODS からのフィードバックは参加者とその GP に即時または研究終了時にフィードバックされます。 生化学の免疫学的または遺伝学的結果が臨床ケアに影響を与える可能性がある場合、結果は最初に ECRF 臨床ディレクターと議論され、個々の参加者の GP または医療チームに連絡する決定が下される場合があります。 この旨の記載は同意書に記載されます。

研究の普及/実施: 結果は執筆され、査読付き雑誌に掲載されます。 抄録は国内および国際会議に提出されます。

研究の潜在的な影響と利益: 短期 - 研究者は、最終的な RCT を実施するために必要な情報を入手したいと考えています。 ODS が糖尿病と診断された患者の診断と治療を改善できるという長期的な証拠は、患者の治療と生活の質を改善し、不適切な治療とモニタリングに関連する NHS コストと合併症率の削減につながります。

研究の終了: すべての参加者に関するすべての初期データと追跡データが収集および分析された時点で研究は終了します。