StartHØYRE: En pilotundersøkelse om diabetesdiagnose og -behandling (StartRIGHT)

Diabetes er stratifisert i anerkjente undertyper med store implikasjoner for pasienters behandling. Behandlingen av type 1 diabetes (T1D), type 2 diabetes (T2D) og modenhetsdiabetes hos unge (MODY) er markant forskjellig og basert på klare forskjeller i underliggende patofysiologi. Den vanskelige delen av denne stratifiseringen er riktig diagnostisering av undertypen, spesielt hos unge voksne. Den klare differensieringen av T1D som slank og ung, og T2D som overvektig og gammel, holder ikke lenger med den raske økningen i fedme i befolkningen: T1D-pasienter kan være overvektige og T2D-pasienter kan få diagnosen unge. 90 % av MODY-pasientene blir feildiagnostisert med T1D eller T2D, da diagnosen MODY sjelden vurderes. Dette resulterer i at 7-15 % av unge voksne med diabetes blir feilklassifisert og feilbehandlet. Den første kliniske diagnosen er ikke systematisk, og når den først er stilt, endres den sjelden. Feildiagnostisering av T2D eller MODY som T1D resulterer i unødvendig initial insulinbehandling som fører til høyere legemiddel-/overvåkingskostnader, flere bivirkninger (vektøkning, hypos), og pasientens ubehag/misnøye. Feildiagnostisering av T1D som T2D, eller MODY (initial treatment diet/tabletter), resulterer i dårlig glykemisk kontroll, hyppig kontakt for økt behandling, uhensiktsmessige insulinregimer og risiko for livstruende ketoacidose.

Etterforskerne har utviklet en optimalisert diagnostisk strategi (ODS) basert på integrering av klinisk informasjon (en validert klinisk sannsynlighetsmodell), biomarkører (GAD, Islet antigen-2 (IA2) og ZnT8 autoantistoffer) og genetisk testing for MODY. Dette har potensial til å bestemme undertypen av diabetes hos unge voksne som fører til forbedret behandling og omsorg. Før de gjennomfører en omfattende RCT for å teste vår ODS mot standardbehandling, må etterforskerne først gjennomføre denne pilotstudien for å vurdere gjennomførbarheten av et slikt prosjekt.

Mål: Å vurdere gjennomførbarheten av rekruttering og oppbevaring for en foreslått storskala RCT, optimalisere rekrutterings- og oppbevaringsstrategier, utvikle og vurdere protokollene og prosedyrene, teste levering av ODS, vurdere virkningen av ODS og skaffe pilotdata for å informere prøven størrelsesberegninger for den foreslåtte RCT Potensielle deltakere vil bli identifisert fra rutinemessig klinisk behandling, med klinikere som informerer pasienter om prosjektet i generelle vendinger og ber om tillatelse til at deres kontaktopplysninger sendes til forskerteamet. En rekke henvisningsstrategier vil bli vurdert og alle potensielle deltakere som ser ut til å oppfylle kriteriene vil bli invitert til å delta.

Henvisningsstrategier som skal vurderes vil omfatte: henvisning til forskningsteam av fastlege/praksissykepleier/diabetesspesialistsykepleier, vanlige søk i fastlegepraksisdatabase, via patologilaboratorium etter hevet Hba1c Innledende besøk (1 time): Deltakerne vil møte et medlem av forskningen team som vil innhente samtykke og samle inn baseline blodprøver, demografiske data og livskvalitetsdata. Deltakerne vil bli randomisert til enten intervensjons- eller kontrollarm ved hjelp av en datamaskingenerert randomiseringsplan. For deltakere i intervensjonsarmen vil blodprøvene bli analysert ved Royal Devon & Exeter National Health Service Foundation Trust (RD&E NHS FT) biokjemiavdeling for HbA1c, C-peptid og øy-autoantistoffer (GAD, IA2 og ZnT8) med DNA ekstrahert og lagret for genetisk testing hvis det er aktuelt. Disse blodresultatene vil deretter umiddelbart bli innlemmet i ODS for tilbakemelding til klinikere og deltakere med anbefalinger om passende nasjonale retningslinjer for ODS-diagnosen (f.eks. NICE retningslinjer for type 1 eller type 2 diabetes) følges. For deltakere i kontrollarmen vil deres nåværende kliniske egenskaper bli registrert og blodprøvene deres vil bli lagret for fremtidig analyse. På slutten av deres involvering i studien, vil både registrerte kliniske trekk og resultater fra lagrede blodprøver deretter bli og innlemmet i ODS for tilbakemelding til både klinikere og deltaker.

Oppfølging (6 månedlige intervaller over 3 år): Deltakerne vil deretter bli fulgt opp med 6 månedlige intervaller over en 3 års periode (valg av tekst, telefon eller e-post) for å opprettholde deltakerengasjement og muliggjøre innsamling av detaljer om gjeldende behandling, behandlingsendringer og hyppighet av hypoglykemi. Resultater fra rutinemessig innsamlede HbA1cs vil bli hentet fra klinisk praksis.

Ved 3 år vil deltakerne bli sett på nytt av forskerteamet for innsamling av ytterligere blodprøve, detaljer om sluttbehandling og livskvalitetsmål. Dette vil avslutte deres deltakelse. På slutten av studien vil individuelle resultater fra ODS for de i kontrollarmen (standardbehandling) bli generert og tilbakeført til klinikere og deltakere.

Alle deltakere vil bli tildelt en unik studie-ID. Alle data som samles inn vil bli registrert og lagret under dette ID-nummeret. Data vil først bli registrert på et studiespesifikk datainnsamlingsskjema (DCF). Data vil da bli registrert i en studiespesifikk database. Harde/skannede kopier vil bli lagret i den studiespesifikke nettstedsfilen. Data vil screenes for avvik og manglende data før analyse.

Grunndata vil inkludere: personlige identifikatorer, antropometri, diabetes og medisinhistorie og blodbiokjemi. Tillatelse vil bli innhentet for å få tilgang til medisinske notater dersom dette er nødvendig for diabetesdata som er relevante for å delta i prosjektet.

Alle deltakerdata vil bli oppbevart i et lenkeanonymisert format, deltakernes forskning og prøvedata vil bli identifisert med unike studie-ID-numre og alle data vil bli lagret på passordbeskyttede datamaskiner. Bare CI eller utpekt forskerteammedlem vil ha tilgang til personlig identifiserbar data.

Datalagring og arkivering: Alle samtykke- og papirdatainnsamlingsskjemaer vil bli skannet på plater og lagret i låste arkivskap innenfor ECRF for kontrollert tilgang under prosjektets varighet. Papirkopier vil bli makulert. Skulle en full RCT utvikles fra dette prosjektet vil deltakerdata og prøver bli overført og brukt til analyse i den større studien. Hvis RCT-en på slutten av denne studien ennå ikke er påbegynt, vil gjenværende prøver og data bli overført for sikker oppbevaring til Peninsula Research Bank (PRB).

Prøveanalyse: Blodprøver vil bli analysert for HbA1c, C-peptid og øy-autoantistoffer (GAD, IA2 og ZnT8) på stedet ved RD&E NHS FTs blodvitenskapelige avdeling. DNA vil bli ekstrahert og lagret for genetisk testing hvis det er hensiktsmessig.

Primære resultatmål: Tid til optimal behandling etter diagnose. Optimal behandling vil bli bestemt ved 3 års oppfølging på grunnlag av om insulin er nødvendig eller ikke (ved bruk av C-peptidtesting hvis på insulin og HbA1c-testing hvis ikke på insulin). Hvis insulin ikke er nødvendig, vil den optimale behandlingen bli bestemt ved å bruke behandlingsretningslinjene for T2D eller undertypen av MODY som er diagnostisert. Behandling vil bli registrert 6-månedlig opptil 3 år.

Sekundære utfallsmål: Gjennomsnittlig glykemisk kontroll over de første 3 år etter diagnose, pasienttilfredshet, antall hypos, vektendring.

Statistikk og kraftberegninger Målet med denne studien er å bestemme gjennomførbarheten for en fremtidig RCT, ikke å bestemme kliniske forskjeller. Etterforskerne har derfor tatt en pragmatisk tilnærming basert på antall potensielle rekrutter tilgjengelig over en ettårsperiode. Etterforskerne anslår at 220 mennesker blir diagnostisert per år i Exeter og området rundt. Utforskerne vil invitere alle pasienter som oppfyller inngangskriteriene til å delta. Dette vil gjøre oss i stand til å bestemme en realistisk rekrutteringsrate og innhente estimater av feilklassifiseringsrater for å informere hele RCT. Derfor vil analysen være begrenset til kun beskrivende statistikk

Etiske hensyn: Etterforskerne har diskutert potensielle etiske hensyn med medlemmer av vår PRB-styringskomité og adressert dem som følger:

Blodprøvetaking: en rutinemessig del av diabetesbehandling, kan resultere i lett smerte og blåmerker, risiko minimert ved prøvetaking utført av personale med erfaring i venepunkturprosedyrer. Pasientbyrde: deltakelse innebærer 2 blodprøver (3 års mellomrom) og 5 oppfølgingskontakter over 3 års perioden (via deltakervalg av telefon/e-post/tekst). Dette ble ikke ansett som unødig tyngende. Umiddelbar/forsinket ODS-tilbakemelding: etter betydelig diskusjon rundt aksepten av umiddelbar eller forsinket tilbakemelding på resultater fra ODS, mente våre lekmedlemmer at med tanke på at alle deltakere ville motta behandling basert på gjeldende kliniske og NICE-retningslinjer, ville forsinkelsen i tilbakemelding av ODS-resultater være akseptabel.

Uttak av forsøksperson: Forsøkspersonene vil bli informert om at de står fritt til å trekke seg fra studien når som helst frem til prøvene og dataene er kodet, men ikke anonymisert. Når prøvene er fullstendig anonymisert, vil deltakerne fortsatt kunne trekke seg, men prøvene og tilhørende data vil bli beholdt for bruk i analyse.

Studieledelse: Studien vil bli administrert av National Institute of Health's Research (NIHR) Exeter Clinical Research Facility som gir infrastrukturstøtte og letter rekruttering og prøveinnsamling.

Tidsrom: 4 år. Dette er relativt lang tid for en pilotstudie og er nødvendig for å muliggjøre datainnsamling fra hver deltaker, over en 3 års periode, for å gi en klinisk relevant definisjon av optimal behandling.

Alle kostnader dekkes av eksisterende forskningsmidler:

Prøveanalysekostnader (HbA1c/serum c-peptid, øyautoantistoffer (GAD, IA2 og ZnT8) og genotyping der det er hensiktsmessig) vil bli dekket av CIs eksisterende Welcome Trust senior Investigator-pris. Servicestøttekostnader vil bli levert av NIHR Exeter Clinical Research Facility.

Prosjektutvikling og brukerinvolvering: Studieteamet vil ha tilgang til brukerrepresentantgruppen til NIHR Exeter Clinical Research Facility (ECRF). I tråd med NHS Patient Carer and Public Involvement (PCPI)-strategien inviterer ECRF brukerrepresentanter til å bidra til utviklingen av ulike prosjekter innenfor sin portefølje. Disse personene har blitt enige om å opprettholde kontakt, og det er etablert regelmessige møter der forskere diskuterer utviklingen av aktuelle prosjekter innenfor ECRF.

Rapportering av uønskede effekter: Dette er en lavrisikostudie og det er ikke forventet at deltakere som er involvert i dette prosjektet vil bli utsatt for uønskede effekter, annet enn lette blåmerker fra blodprøvetaking. CI vil bli informert om eventuelle uønskede effekter innen 24 timer, og de vil bli rapportert etter lokale NHS R&D SOPs med en kopi av skjemaet for uønskede hendelser som er lagret i prosjektets nettstedsfil.

Deltakertilbakemelding: Avhengig av randomiseringsarmen vil tilbakemeldinger fra ODS bli gitt tilbake til deltakerne og deres fastlege umiddelbart eller ved slutten av studien. Skulle et immunologisk eller genetisk biokjemiresultat potensielt ha innvirkning på klinisk behandling, vil resultatene først bli diskutert med ECRFs kliniske direktør, og det kan tas en beslutning om å kontakte den enkelte deltakerens fastlege eller helseteam. En erklæring om dette er inkludert i samtykkeerklæringen.

Formidling/gjennomføring av forskning: Resultater vil bli skrevet opp og sendt inn for publisering i et fagfellevurdert tidsskrift. Sammendrag vil bli sendt til nasjonale og internasjonale konferanser.

Potensiell effekt og nytte av forskningen: kortsiktig – etterforskerne håper å få den nødvendige informasjonen for å gjennomføre en definitiv RCT. Bevis på lengre sikt på at ODS kan forbedre diagnose og behandling for pasienter diagnostisert med diabetes vil føre til forbedret behandling og livskvalitet for pasienter og en reduksjon i NHS-kostnadene forbundet med upassende behandling og overvåking og komplikasjonsrater.

Slutt på studien: Studien avsluttes når alle innledende data og oppfølgingsdata er samlet inn og analysert på alle deltakerne.