StartRIGHT: pilotażowe badanie dotyczące diagnostyki i leczenia cukrzycy (StartRIGHT)

Cukrzycę dzieli się na rozpoznane podtypy, które mają istotne implikacje dla leczenia pacjentów. Leczenie cukrzycy typu 1 (T1D), cukrzycy typu 2 (T2D) i cukrzycy typu 2 u młodych osób (MODY) jest znacząco różne i opiera się na wyraźnych różnicach w podstawowej patofizjologii. Trudną częścią tej stratyfikacji jest prawidłowe zdiagnozowanie podtypu, zwłaszcza u młodych dorosłych. Wyraźne zróżnicowanie T1D jako szczupłej i młodej oraz T2D jako otyłej i starej nie ma już zastosowania wobec szybkiego wzrostu otyłości w populacji: pacjenci z T1D mogą być otyli, a pacjenci z T2D mogą być diagnozowani w młodym wieku. U 90% pacjentów z MODY diagnozuje się błędnie T1D lub T2D, ponieważ rzadko bierze się pod uwagę rozpoznanie MODY. Powoduje to, że 7-15% młodych dorosłych z cukrzycą jest błędnie klasyfikowanych i niewłaściwie leczonych. Wstępna diagnoza kliniczna nie jest systematyczna, a raz postawiona rzadko ulega zmianie. Błędne rozpoznanie T2D lub MODY jako T1D skutkuje niepotrzebnym początkowym leczeniem insuliną, co prowadzi do wyższych kosztów leków/monitorowania, większej liczby działań niepożądanych (przyrost masy ciała, hipoglikemia) oraz niedogodności/niezadowolenia pacjenta. Błędne rozpoznanie T1D jako T2D lub MODY (dieta/tabletki do leczenia wstępnego) skutkuje słabą kontrolą glikemii, częstym kontaktem w celu zwiększenia leczenia, nieodpowiednimi dawkami insuliny i ryzykiem zagrażającej życiu kwasicy ketonowej.

Badacze opracowali zoptymalizowaną strategię diagnostyczną (ODS) opartą na integracji informacji klinicznych (zwalidowany kliniczny model prawdopodobieństwa), biomarkerów (GAD, antygen-2 wysp trzustkowych (IA2) i autoprzeciwciała ZnT8) oraz badań genetycznych dla MODY. Ma to potencjał do określenia podtypu cukrzycy u młodych dorosłych, prowadząc do poprawy leczenia i opieki. Przed podjęciem kompleksowego RCT w celu przetestowania naszego ODS w porównaniu ze standardową opieką, badacze muszą najpierw przeprowadzić to badanie pilotażowe, aby ocenić wykonalność takiego projektu.

Cele: Ocena wykonalności rekrutacji i retencji w ramach proponowanego RCT na dużą skalę, optymalizacja strategii rekrutacji i retencji, opracowanie i ocena protokołów i procedur, przetestowanie dostarczania ODS, ocena wpływu ODS i uzyskanie danych pilotażowych w celu poinformowania próby obliczenia wielkości dla proponowanego RCT Potencjalni uczestnicy zostaną zidentyfikowani z rutynowej opieki klinicznej, a klinicyści poinformują pacjentów o projekcie w ogólnych warunkach i poproszą o zgodę na przekazanie ich danych kontaktowych zespołowi badawczemu. Oceniony zostanie szereg strategii polecania, a wszyscy potencjalni uczestnicy, którzy wydają się spełniać kryteria wstępne, zostaną zaproszeni do udziału.

Strategie kierowania do oceny będą obejmować: skierowanie do zespołu badawczego przez lekarza rodzinnego/pielęgniarkę/pielęgniarkę specjalizującą się w diabetologii, regularne przeszukiwanie bazy danych przychodni lekarskiej, za pośrednictwem laboratorium patologicznego po podniesieniu Hba1c Wizyta wstępna (1 godzina): Uczestnicy spotkają się z członkiem zespołu badawczego zespół, który uzyska zgodę i zbierze wyjściowe próbki krwi, dane demograficzne i QoL. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do ramienia interwencyjnego lub kontrolnego przy użyciu wygenerowanego komputerowo harmonogramu randomizacji. W przypadku uczestników grupy interwencyjnej próbki krwi zostaną przeanalizowane w Departamencie Biochemii Royal Devon & Exeter National Health Service Foundation Trust (RD&E NHS FT) w celu wykrycia HbA1c, peptydu C i autoprzeciwciał wysepkowych (GAD, IA2 i ZnT8) z DNA wyekstrahowanym i przechowywanym do badań genetycznych, jeśli to konieczne. Te wyniki krwi zostaną następnie natychmiast włączone do ODS w celu uzyskania informacji zwrotnej dla klinicystów i uczestników z zaleceniami dotyczącymi odpowiednich krajowych wytycznych dotyczących diagnozy ODS (np. przestrzegane są wytyczne NICE dotyczące cukrzycy typu 1 lub typu 2). W przypadku uczestników ramienia kontrolnego zostaną zarejestrowane ich aktualne cechy kliniczne, a próbki krwi zostaną zapisane do przyszłej analizy. Pod koniec ich zaangażowania w badanie, zarówno zarejestrowane cechy kliniczne, jak i wyniki z przechowywanych próbek krwi zostaną następnie włączone do ODS w celu uzyskania informacji zwrotnej zarówno dla klinicystów, jak i uczestnika.

Kontynuacja (6 miesięcznych odstępów w ciągu 3 lat): Uczestnicy będą następnie obserwowani w 6 miesięcznych odstępach w ciągu 3 lat (do wyboru SMS, telefon lub e-mail), aby utrzymać zaangażowanie uczestników i umożliwić zebranie szczegółów bieżącego leczenia, zmiany leczenia i częstość występowania hipoglikemii. Wyniki rutynowo zbieranych HbA1c będą uzyskiwane z praktyki klinicznej.

Po 3 latach uczestnicy zostaną ponownie zbadani przez zespół badawczy w celu pobrania kolejnej próbki krwi, uzyskania szczegółowych informacji na temat ostatecznego leczenia i oceny jakości życia. To zakończy ich udział. Na koniec badania zostaną wygenerowane indywidualne wyniki z ODS dla osób w ramieniu kontrolnym (standardowa opieka), które zostaną przekazane klinicystom i uczestnikom.

Wszyscy uczestnicy otrzymają unikalny identyfikator badania. Wszystkie zebrane dane będą rejestrowane i przechowywane pod tym numerem identyfikacyjnym. Dane zostaną początkowo zapisane w formularzu gromadzenia danych specyficznym dla badania (DCF). Dane zostaną następnie zapisane w specjalnej bazie danych badania. Wydrukowane/zeskanowane kopie będą przechowywane w pliku witryny dotyczącym konkretnego badania. Dane będą sprawdzane pod kątem rozbieżności i brakujących danych przed analizą.

Dane wyjściowe będą obejmować: dane osobowe, antropometrię, historię cukrzycy i leków oraz biochemię krwi. Uzyskana zostanie zgoda na dostęp do dokumentacji medycznej, jeśli będzie to wymagane w przypadku danych dotyczących cukrzycy związanych z udziałem w projekcie.

Wszystkie dane uczestników będą przechowywane w formacie zanonimizowanym przez łącza, dane badawcze i próbki uczestników będą identyfikowane za pomocą unikalnych numerów identyfikacyjnych badań, a wszystkie dane będą przechowywane na komputerach chronionych hasłem. Tylko CI lub wyznaczony członek zespołu badawczego będzie miał dostęp do danych osobowych umożliwiających identyfikację.

Przechowywanie i archiwizacja danych: Wszystkie formularze zgody i formularze zbierania danych w formie papierowej zostaną zeskanowane na dyski i będą przechowywane w zamykanych szafkach na akta w ECRF o kontrolowanym dostępie przez czas trwania projektu. Kopie papierowe zostaną zniszczone. Jeśli na podstawie tego projektu zostanie opracowany pełny RCT, dane uczestników i próbki zostaną przesłane i wykorzystane do analizy w większym badaniu. Jeśli pod koniec tego badania RCT jeszcze się nie rozpoczęło, pozostałe próbki i dane zostaną przekazane na przechowanie do Peninsula Research Bank (PRB).

Analiza próbki: Próbki krwi zostaną przeanalizowane pod kątem HbA1c, peptydu C i autoprzeciwciał wyspowych (GAD, IA2 i ZnT8) na miejscu w dziale nauk o krwi RD&E NHS FT. W razie potrzeby DNA zostanie wyodrębnione i przechowywane do badań genetycznych.

Podstawowe miary wyniku: Czas do optymalnego leczenia po postawieniu diagnozy. Optymalne leczenie zostanie określone po 3 latach obserwacji na podstawie tego, czy insulina jest wymagana, czy nie (za pomocą oznaczenia peptydu C w przypadku insuliny i oznaczenia HbA1c w przypadku braku insuliny). Jeśli insulina nie jest wymagana, optymalne leczenie zostanie określone na podstawie wytycznych dotyczących leczenia T2D lub zdiagnozowanego podtypu MODY. Leczenie będzie rejestrowane co 6 miesięcy do 3 lat.

Drugorzędowe miary wyniku: średnia kontrola glikemii w ciągu pierwszych 3 lat po postawieniu diagnozy, satysfakcja pacjenta, liczba hipoglikemii, zmiana masy ciała.

Statystyka i obliczenia mocy Celem tego badania jest określenie wykonalności przyszłego RCT, a nie określenie różnic klinicznych. W związku z tym śledczy przyjęli pragmatyczne podejście w oparciu o liczbę potencjalnych rekrutów dostępnych w okresie jednego roku. Badacze szacują, że rocznie w Exeter i okolicach diagnozuje się 220 osób. Badacze zaproszą do udziału wszystkich pacjentów spełniających kryteria wstępne. Umożliwi nam to określenie realistycznego wskaźnika rekrutacji i uzyskanie szacunkowych wskaźników błędnej klasyfikacji w celu poinformowania pełnego RCT. W związku z tym analiza zostanie ograniczona wyłącznie do statystyk opisowych

Względy etyczne: Badacze omówili potencjalne względy etyczne z członkami naszego komitetu sterującego PRB i odnieśli się do nich w następujący sposób:

Pobieranie krwi: rutynowa część opieki diabetologicznej, może powodować lekki ból i siniaki, ryzyko jest minimalizowane dzięki pobieraniu próbek przez personel doświadczony w zabiegach nakłucia żyły. Obciążenie pacjenta: udział obejmuje 2 próbki krwi (w odstępie 3 lat) i 5 kontaktów kontrolnych w okresie 3 lat (poprzez wybór telefonu/e-maila/SMS). Nie uznano tego za nadmiernie uciążliwe. Natychmiastowa/opóźniona informacja zwrotna ODS: po szeroko zakrojonej dyskusji na temat dopuszczalności natychmiastowej lub opóźnionej informacji zwrotnej o wynikach z ODS, nasi laicy uznali, że biorąc pod uwagę, że wszyscy uczestnicy otrzymają leczenie w oparciu o aktualne wytyczne kliniczne i NICE, opóźnienie w informacji zwrotnej o wynikach ODS byłoby do przyjęcia.

Wycofanie się uczestnika: Uczestnicy zostaną poinformowani, że mogą wycofać się z badania w dowolnym momencie, dopóki próbki i dane nie zostaną zakodowane, ale nie zanonimizowane. Gdy próbki zostaną w pełni zanonimizowane, uczestnicy nadal będą mogli się wycofać, ale ich próbki i powiązane dane zostaną zachowane do wykorzystania w analizie.

Zarządzanie badaniem: badaniem będzie zarządzał Ośrodek Badań Klinicznych Exeter Narodowego Instytutu Badań Zdrowia (NIHR), który zapewni wsparcie infrastrukturalne oraz ułatwi rekrutację i pobieranie próbek.

Skala czasowa: 4 lata. Jest to stosunkowo długi czas na badanie pilotażowe i jest niezbędny, aby umożliwić gromadzenie danych od każdego uczestnika przez okres 3 lat, aby zapewnić klinicznie istotną definicję optymalnego leczenia.

Wszystkie koszty zostaną pokryte z istniejących funduszy na badania:

Koszty analizy próbek (HbA1c/peptyd c w surowicy, autoprzeciwciała wysp trzustkowych (GAD, IA2 i ZnT8) oraz genotypowanie w stosownych przypadkach) zostaną pokryte z istniejącej nagrody CI dla starszego badacza Welcome Trust. Koszty wsparcia serwisowego zostaną zapewnione przez Ośrodek Badań Klinicznych NIHR Exeter.

Rozwój projektu i zaangażowanie użytkowników: Zespół badawczy będzie miał dostęp do reprezentatywnej dla użytkowników grupy NIHR Exeter Clinical Research Facility (ECRF). Zgodnie ze strategią NHS Opiekunów Pacjentów i Zaangażowania Publicznego (PCPI), ECRF zaprasza przedstawicieli użytkowników do udziału w rozwoju różnych projektów w ramach swojego portfolio. Osoby te zgodziły się utrzymywać kontakt i nawiązano regularne spotkania, na których badacze omawiają rozwój bieżących projektów w ramach ECRF.

Zgłaszanie działań niepożądanych: Jest to badanie niskiego ryzyka i nie przewiduje się, że uczestnicy biorący udział w tym projekcie będą narażeni na skutki uboczne inne niż niewielkie siniaki po pobraniu próbki krwi. CI zostanie poinformowany o wszelkich skutkach niepożądanych w ciągu 24 godzin i zostaną one zgłoszone zgodnie z lokalnymi SPO R&D NHS wraz z kopią każdego formularza zdarzenia niepożądanego przechowywanego w pliku witryny projektu.

Informacje zwrotne od uczestników: W zależności od ramienia randomizacji, informacje zwrotne z ODS zostaną przekazane uczestnikom i ich lekarzom natychmiast lub po zakończeniu badania. Jeśli jakikolwiek wynik biochemiczny, immunologiczny lub genetyczny, może mieć wpływ na opiekę kliniczną, wyniki zostaną wstępnie omówione z Dyrektorem Klinicznym ECRF i może zostać podjęta decyzja o skontaktowaniu się z lekarzem rodzinnym lub zespołem opieki zdrowotnej poszczególnych uczestników. Oświadczenie w tej sprawie jest zawarte w formularzu zgody.

Rozpowszechnianie/wdrażanie badań: Wyniki zostaną spisane i przedłożone do publikacji w recenzowanym czasopiśmie. Abstrakty zostaną wygłoszone na konferencjach krajowych i międzynarodowych.

Potencjalny wpływ i korzyści z badań: krótkoterminowe – badacze mają nadzieję uzyskać informacje niezbędne do przeprowadzenia ostatecznego RCT. Długoterminowe dowody na to, że ODS może poprawić diagnostykę i leczenie pacjentów ze zdiagnozowaną cukrzycą, doprowadzą do poprawy leczenia i jakości życia pacjentów oraz do zmniejszenia kosztów NHS związanych z niewłaściwym leczeniem i monitorowaniem oraz odsetka powikłań.

Koniec badania: badanie zakończy się, gdy wszystkie dane początkowe i kontrolne zostaną zebrane i przeanalizowane u wszystkich uczestników.