StartHØJRE: En pilotundersøgelse om diabetesdiagnose og -behandling (StartRIGHT)

Diabetes er stratificeret i anerkendte undertyper med store implikationer for patienters behandling. Behandlingen af ​​type 1-diabetes (T1D), type 2-diabetes (T2D) og modenhedsdiabetes hos unge (MODY) er markant forskellig og baseret på klare forskelle i underliggende patofysiologi. Den svære del af denne stratificering er korrekt diagnosticering af undertypen, især hos unge voksne. Den klare differentiering af T1D som slank og ung, og T2D som overvægtig og gammel, holder ikke længere med den hurtige stigning i fedme i befolkningen: T1D-patienter kan være overvægtige, og T2D-patienter kan blive diagnosticeret unge. 90% af MODY-patienter er fejldiagnosticeret med T1D eller T2D, da diagnosen MODY sjældent overvejes. Dette resulterer i, at 7-15 % af unge voksne med diabetes bliver forkert klassificeret og forkert behandlet. Den indledende kliniske diagnose er ikke systematisk, og når den først er stillet, ændres den sjældent. Fejldiagnosticering af T2D eller MODY som T1D resulterer i unødvendig initial insulinbehandling, der fører til højere lægemiddel-/overvågningsomkostninger, flere bivirkninger (vægtøgning, hypos) og patientens besvær/utilfredshed. Fejldiagnosticering af T1D som T2D, eller MODY (initial behandlingsdiæt/tabletter), resulterer i dårlig glykæmisk kontrol, hyppig kontakt for øget behandling, uhensigtsmæssige insulinregimer og risiko for livstruende ketoacidose.

Efterforskerne har udviklet en optimeret diagnostisk strategi (ODS) baseret på integration af klinisk information (en valideret klinisk sandsynlighedsmodel), biomarkører (GAD, Islet antigen-2 (IA2) og ZnT8 autoantistoffer) og genetisk testning for MODY. Dette har potentiale til at bestemme undertypen af ​​diabetes hos unge voksne, hvilket fører til forbedret behandling og pleje. Forud for at foretage en omfattende RCT for at teste vores ODS mod standardbehandling, skal efterforskerne først foretage denne pilotundersøgelse for at vurdere gennemførligheden af ​​et sådant projekt.

Mål: At vurdere gennemførligheden af ​​rekruttering og fastholdelse for en foreslået RCT i stor skala, optimere rekrutterings- og fastholdelsesstrategier, udvikle og vurdere protokollerne og procedurerne, teste levering af ODS'en, vurdere virkningen af ​​ODS'en og indhente pilotdata til at informere prøven størrelsesberegninger for den foreslåede RCT. Potentielle deltagere vil blive identificeret fra rutinemæssig klinisk behandling, hvor klinikere informerer patienterne om projektet i generelle vendinger og søger tilladelse til, at deres kontaktoplysninger videregives til forskerholdet. En række henvisningsstrategier vil blive vurderet, og alle potentielle deltagere, der ser ud til at opfylde adgangskriterierne, vil blive inviteret til at deltage.

Henvisningsstrategier, der skal vurderes, vil omfatte: henvisning til forskerteam fra praktiserende læge/praktiserende sygeplejerske/diabetesspecialistsygeplejerske, regelmæssig søgning i GP-praksisdatabase, via patologilaboratorium efter hævet Hba1c Indledende besøg (1 time): Deltagerne vil mødes med et medlem af forskningen team, som vil indhente samtykke og indsamle baseline-blodprøver, demografiske data og QoL-data. Deltagerne vil blive randomiseret til enten interventions- eller kontrolarmen ved hjælp af en computergenereret randomiseringsplan. For deltagere i interventionsarmen vil blodprøverne blive analyseret hos Royal Devon & Exeter National Health Service Foundation Trust (RD&E NHS FT) Biokemisk afdeling for HbA1c, C-peptid og ø-autoantistoffer (GAD, IA2 og ZnT8) med DNA ekstraheret og opbevaret til genetisk testning, hvis det er relevant. Disse blodresultater vil derefter straks blive inkorporeret i ODS for feedback til klinikere og deltagere med anbefalinger om passende nationale retningslinjer for ODS-diagnosen (f.eks. NICE retningslinjer for type 1 eller type 2 diabetes) følges. For deltagere i kontrolarmen vil deres nuværende kliniske træk blive registreret, og deres blodprøver vil blive opbevaret til fremtidig analyse. Ved afslutningen af ​​deres involvering i undersøgelsen vil både registrerede kliniske træk og resultater fra lagrede blodprøver derefter blive og inkorporeret i ODS for feedback til både klinikere og deltagere.

Opfølgning (6 månedlige intervaller over 3 år): Deltagerne vil derefter blive fulgt op med 6 månedlige intervaller over en 3-årig periode (valg af tekst, telefon eller e-mail) for at opretholde deltagerens engagement og muliggøre indsamling af detaljer om den aktuelle behandling, behandlingsændringer og hyppighed af hypoglykæmi. Resultater fra rutinemæssigt indsamlede HbA1cs vil blive opnået fra klinisk praksis.

Efter 3 år vil deltagerne blive set igen af ​​forskerholdet til indsamling af en yderligere blodprøve, detaljer om den endelige behandling og livskvalitetsmål. Dette vil afslutte deres deltagelse. Ved afslutningen af ​​undersøgelsen vil individuelle resultater fra ODS for dem i kontrolarmen (standardbehandling) blive genereret og givet tilbage til klinikere og deltagere.

Alle deltagere vil blive tildelt et unikt studie-id. Alle indsamlede data vil blive registreret og gemt under dette ID-nummer. Data vil i første omgang blive registreret på en undersøgelsesspecifik dataindsamlingsformular (DCF). Data vil derefter blive registreret i en undersøgelsesspecifik database. Hard/scannede kopier vil blive gemt i den studiespecifikke sitefil. Data vil blive screenet for uoverensstemmelser og manglende data før analyse.

Basisdata vil omfatte: personlige identifikatorer, antropometri, diabetes og medicinhistorie og blodbiokemi. Der vil blive indhentet tilladelse til at få adgang til lægenotater, hvis dette er nødvendigt for diabetesdata, der er relevante for deltagelse i projektet.

Alle deltagerdata vil blive opbevaret i et link-anonymiseret format, deltagernes forsknings- og prøvedata vil blive identificeret med unikke undersøgelses-id-numre, og alle data vil blive opbevaret på password-beskyttede computere. Kun CI eller det udpegede forskningsteammedlem vil have adgang til personlige identificerbare data.

Datalagring og arkivering: Alle samtykke- og papirdataindsamlingsformularer vil blive scannet på diske og opbevaret i aflåste arkivskabe inden for den kontrollerede adgang ECRF i hele projektets varighed. Papirkopier vil blive makuleret. Skulle der udvikles en fuld RCT fra dette projekt, vil deltagerdata og prøver blive overført og brugt til analyse i den større undersøgelse. Hvis RCT'en ved afslutningen af ​​denne undersøgelse endnu ikke er påbegyndt, vil resterende prøver og data blive overført til sikker opbevaring til Peninsula Research Bank (PRB).

Prøveanalyse: Blodprøver vil blive analyseret for HbA1c, C-peptid og ø-autoantistoffer (GAD, IA2 og ZnT8) på stedet ved RD&E NHS FTs blodvidenskabelige afdeling. DNA vil blive ekstraheret og opbevaret til genetisk testning, hvis det er relevant.

Primære resultatmål: Tid til optimal behandling efter diagnose. Optimal behandling vil blive fastlagt ved 3 års opfølgning på grundlag af, om insulin er påkrævet eller ej (ved hjælp af C-peptidtest, hvis det er på insulin og HbA1c-test, hvis ikke på insulin). Hvis insulin ikke er påkrævet, vil den optimale behandling blive bestemt ved hjælp af behandlingsretningslinjerne for T2D eller den diagnosticerede undertype af MODY. Behandling vil blive registreret 6-månedligt op til 3 år.

Sekundære udfaldsmål: Gennemsnitlig glykæmisk kontrol over de første 3 år efter diagnosen, patienttilfredshed, antal hypos, vægtændring.

Statistik og effektberegninger Formålet med denne undersøgelse er at bestemme gennemførligheden for en fremtidig RCT, ikke at bestemme kliniske forskelle. Efterforskerne har derfor valgt en pragmatisk tilgang baseret på antallet af potentielle rekrutter til rådighed over en etårig periode. Efterforskerne anslår, at 220 mennesker diagnosticeres om året i Exeter og omegn. Efterforskerne vil invitere alle patienter, der opfylder adgangskriterierne, til at deltage. Dette vil gøre os i stand til at bestemme en realistisk rekrutteringsrate og opnå estimater af fejlklassificeringsrater for at informere hele RCT. Derfor vil analysen kun være begrænset til beskrivende statistik

Etiske overvejelser: Efterforskerne har diskuteret de potentielle etiske overvejelser med medlemmer af vores PRB-styregruppe og behandlet dem som følger:

Blodprøvetagning: en rutinemæssig del af diabetesbehandling, kan resultere i lette smerter og blå mærker, risici minimeret ved prøveudtagning foretaget af personale med erfaring i venepunkturprocedurer. Patientbyrde: deltagelse involverer 2 blodprøver (med 3 års mellemrum) og 5 opfølgende kontakter over en 3-årig periode (via deltagerens valg af telefon/e-mail/sms). Dette blev ikke anset for at være unødigt byrdefuldt. Øjeblikkelig/forsinket ODS-feedback: efter omfattende diskussion om accepten af ​​øjeblikkelig eller forsinket feedback af resultater fra ODS, mente vores lægmedlemmer, at i betragtning af at alle deltagere ville modtage behandling baseret på nuværende kliniske og NICE-retningslinjer, ville forsinkelsen i feedback af ODS-resultater være acceptabelt.

Tilbagetrækning af forsøgspersoner: Forsøgspersoner vil blive informeret om, at de til enhver tid frit kan trække sig fra undersøgelsen, indtil prøverne og dataene er kodet, men ikke anonymiseret. Når prøver er fuldstændig anonymiseret, vil deltagerne stadig kunne trække sig tilbage, men deres prøver og tilhørende data vil blive opbevaret til brug i analyse.

Studieledelse: Undersøgelsen vil blive forvaltet af National Institute of Health's Research (NIHR) Exeter Clinical Research Facility, der yder infrastrukturstøtte og letter rekruttering og prøveindsamling.

Tidsrum: 4 år. Dette er relativt lang tid for et pilotstudie og er nødvendigt for at muliggøre dataindsamling fra hver deltager over en 3-årig periode for at give en klinisk relevant definition af optimal behandling.

Alle omkostninger vil blive dækket af eksisterende forskningsmidler:

Prøveanalyseomkostninger (HbA1c/serum c-peptid, ø-autoantistoffer (GAD, IA2 og ZnT8) og genotyping, hvor det er relevant) vil blive dækket af CI's eksisterende Welcome Trust senior investigator-pris. Servicesupportomkostninger vil blive leveret af NIHR Exeter Clinical Research Facility.

Projektudvikling og brugerinvolvering: Undersøgelsesteamet vil have adgang til brugerrepræsentativ gruppe af NIHR Exeter Clinical Research Facility (ECRF). I overensstemmelse med NHS Patient Carer and Public Involvement (PCPI)-strategien inviterer ECRF brugerrepræsentanter til at bidrage til udviklingen af ​​forskellige projekter inden for sin portefølje. Disse personer er blevet enige om at opretholde kontakten, og der er etableret regelmæssige møder, hvor forskere diskuterer udviklingen af ​​aktuelle projekter inden for ECRF.

Rapportering af bivirkninger: Dette er et lavrisikostudie, og det forventes ikke, at deltagere, der er involveret i dette projekt, vil blive udsat for negative virkninger, bortset fra lette blå mærker fra blodprøvetagning. CI vil blive informeret om eventuelle bivirkninger inden for 24 timer, og de vil blive rapporteret efter lokale NHS R&D SOP'er med en kopi af enhver form for uønskede hændelser, der er gemt i projektets webstedsfil.

Deltagerfeedback: Afhængigt af randomiseringsarmen vil feedback fra ODS blive tilbageført til deltagerne og deres praktiserende læge med det samme eller ved afslutningen af ​​undersøgelsen. Skulle et immunologisk eller genetisk biokemisk resultat potentielt påvirke den kliniske behandling, vil resultaterne indledningsvis blive diskuteret med ECRF's kliniske direktør, og der kan træffes en beslutning om at kontakte den pågældende deltagers praktiserende læge eller sundhedsteam. En erklæring herom indgår i samtykkeerklæringen.

Formidling/implementering af forskning: Resultater vil blive skrevet op og indsendt til publicering i et peer-reviewed tidsskrift. Abstracts vil blive indsendt til nationale og internationale konferencer.

Potentielle virkninger og fordele af forskningen: kort sigt - efterforskerne håber at få de nødvendige oplysninger til at udføre en endelig RCT. Længere sigt bevis på, at ODS kan forbedre diagnose og behandling for patienter diagnosticeret med diabetes, vil føre til forbedret behandling og livskvalitet for patienter og en reduktion i NHS-omkostningerne forbundet med uhensigtsmæssig behandling og overvågning og komplikationsrater.

Slut på undersøgelse: undersøgelsen afsluttes, når alle indledende og opfølgende data er blevet indsamlet og analyseret på alle deltagere.