StartRIGHT : Une étude de recherche pilote sur le diagnostic et le traitement du diabète (StartRIGHT)

Le diabète est stratifié en sous-types reconnus ayant des implications majeures pour le traitement des patients. Le traitement du diabète de type 1 (T1D), du diabète de type 2 (T2D) et du diabète de la maturité chez les jeunes (MODY) est nettement différent et basé sur des différences claires dans la physiopathologie sous-jacente. La partie difficile de cette stratification est de diagnostiquer correctement le sous-type, en particulier chez les jeunes adultes. La différenciation claire du DT1 comme mince et jeune, et du DT2 comme obèse et vieux, ne tient plus avec l'augmentation rapide de l'obésité dans la population : les patients DT1 peuvent être obèses et les patients DT2 peuvent être diagnostiqués jeunes. 90 % des patients MODY sont mal diagnostiqués avec un DT1 ou un DT2 car le diagnostic de MODY est rarement envisagé. Il en résulte que 7 à 15 % des jeunes adultes atteints de diabète sont mal classés et mal traités. Le diagnostic clinique initial n'est pas systématique et une fois posé il est rarement modifié. Un diagnostic erroné de DT2 ou de MODY en tant que DT1 entraîne un traitement initial à l'insuline inutile, entraînant des coûts de médicaments/de surveillance plus élevés, davantage d'effets secondaires (prise de poids, hypos) et des désagréments/insatisfaction pour le patient. Un diagnostic erroné de DT1 en tant que DT2, ou MODY (régime de traitement initial/comprimés), entraîne un mauvais contrôle glycémique, des contacts fréquents pour un traitement accru, des régimes d'insuline inappropriés et le risque d'acidocétose potentiellement mortelle.

Les chercheurs ont développé une stratégie de diagnostic optimisée (ODS) basée sur l'intégration d'informations cliniques (un modèle de probabilité clinique validé), de biomarqueurs (GAD, antigène Islet-2 (IA2) et auto-anticorps ZnT8) et de tests génétiques pour MODY. Cela a le potentiel de déterminer le sous-type de diabète chez les jeunes adultes, ce qui permettra d'améliorer le traitement et les soins. Avant d'entreprendre un ECR complet pour tester notre SAO par rapport aux soins standard, les chercheurs doivent d'abord entreprendre cette étude pilote pour évaluer la faisabilité d'un tel projet.

Objectifs : Évaluer la faisabilité du recrutement et de la rétention pour un ECR à grande échelle proposé, optimiser les stratégies de recrutement et de rétention, développer et évaluer les protocoles et les procédures, tester la livraison de l'ODS, évaluer l'impact de l'ODS et obtenir des données pilotes pour informer l'échantillon calculs de taille pour l'ECR proposé Les participants potentiels seront identifiés à partir des soins cliniques de routine, les cliniciens informant les patients du projet en termes généraux et demandant la permission de transmettre leurs coordonnées à l'équipe de recherche. Une gamme de stratégies de recommandation sera évaluée et tous les participants potentiels qui semblent répondre aux critères d'inscription seront invités à participer.

Les stratégies d'aiguillage à évaluer comprendront : l'aiguillage vers l'équipe de recherche par un médecin généraliste/une infirmière praticienne/une infirmière spécialisée en diabète, des recherches régulières dans la base de données des médecins généralistes, via le laboratoire de pathologie à la suite d'une élévation de l'Hba1c. Visite initiale (1 heure) : les participants rencontreront un membre de la recherche. équipe qui obtiendra le consentement et collectera des échantillons sanguins de base, des données démographiques et de qualité de vie. Les participants seront randomisés soit dans le bras d'intervention, soit dans le bras témoin à l'aide d'un programme de randomisation généré par ordinateur. Pour les participants au bras d'intervention, les échantillons de sang seront analysés au département de biochimie du Royal Devon &Exeter National Health Service Foundation Trust (RD&E NHS FT) pour l'HbA1c, le peptide C et les auto-anticorps des îlots (GAD, IA2 et ZnT8) avec l'ADN extrait et stocké pour des tests génétiques, le cas échéant. Ces résultats sanguins seront ensuite immédiatement incorporés dans l'ODS pour un retour aux cliniciens et aux participants avec des recommandations appropriées aux directives nationales pour le diagnostic de l'ODS (par ex. Les directives du NICE pour le diabète de type 1 ou de type 2) sont suivies. Pour les participants du bras contrôle, leurs caractéristiques cliniques actuelles seront enregistrées et leurs échantillons de sang seront stockés pour une analyse future. À la fin de leur participation à l'étude, les caractéristiques cliniques enregistrées et les résultats des échantillons de sang stockés seront ensuite incorporés dans l'ODS pour un retour d'information aux cliniciens et aux participants.

Suivi (intervalles de 6 mois sur 3 ans) : les participants seront ensuite suivis à intervalles de 6 mois sur une période de 3 ans (choix entre SMS, téléphone ou e-mail) pour maintenir l'engagement des participants et permettre la collecte de détails sur le traitement en cours, changements de traitement et fréquence des hypoglycémies. Les résultats de l'HbA1c collectée en routine seront obtenus à partir de la pratique clinique.

À 3 ans, les participants seront revus par l'équipe de recherche pour le prélèvement d'un autre échantillon de sang, les détails du traitement final et les mesures de la qualité de vie. Cela mettra fin à leur participation. À la fin de l'étude, les résultats individuels de l'ODS pour ceux du groupe témoin (soins standard) seront générés et transmis aux cliniciens et aux participants.

Tous les participants se verront attribuer un identifiant d'étude unique. Toutes les données collectées seront enregistrées et stockées sous ce numéro d'identification. Les données seront initialement enregistrées sur un formulaire de collecte de données spécifique à l'étude (DCF). Les données seront ensuite enregistrées dans une base de données spécifique à l'étude. Les copies papier/numérisées seront stockées dans le dossier du site spécifique à l'étude. Les données seront examinées pour les écarts et les données manquantes avant l'analyse.

Les données de base comprendront : les identifiants personnels, l'anthropométrie, les antécédents de diabète et de médicaments et la biochimie sanguine. L'autorisation sera obtenue pour accéder aux notes médicales si cela s'avère nécessaire pour les données sur le diabète pertinentes à la participation au projet.

Toutes les données des participants seront conservées dans un format de lien anonyme, les données de recherche et d'échantillon des participants seront identifiées par des numéros d'identification d'étude uniques et toutes les données seront conservées sur des ordinateurs protégés par mot de passe. Seul le CI ou le membre désigné de l'équipe de recherche aura accès aux données personnelles identifiables.

Stockage et archivage des données : tous les formulaires de consentement et de collecte de données papier seront numérisés sur des disques et stockés dans des classeurs verrouillés au sein de l'ECRF à accès contrôlé pendant la durée du projet. Les copies papier seront déchiquetées. Si un ECR complet est développé à partir de ce projet, les données et les échantillons des participants seront transférés et utilisés pour l'analyse dans l'étude plus large. Si, à la fin de cette étude, l'ECR n'a pas encore commencé, les échantillons et les données restants seront transférés pour être conservés en lieu sûr à la Peninsula Research Bank (PRB).

Analyse des échantillons : les échantillons de sang seront analysés pour l'HbA1c, le peptide C et les auto-anticorps des îlots (GAD, IA2 et ZnT8) sur place au département des sciences du sang RD&E NHS FT. L'ADN sera extrait et stocké pour des tests génétiques, le cas échéant.

Principaux critères de jugement : Délai jusqu'au traitement optimal après le diagnostic. Le traitement optimal sera déterminé lors du suivi de 3 ans en fonction du besoin ou non d'insuline (en utilisant le test du peptide C si sous insuline et le test de l'HbA1c si non sous insuline). Si l'insuline n'est pas nécessaire, le traitement optimal sera déterminé en utilisant les directives de traitement pour le DT2 ou le sous-type de MODY diagnostiqué. Le traitement sera enregistré tous les 6 mois jusqu'à 3 ans.

Critères de jugement secondaires : contrôle glycémique moyen au cours des 3 premiers ans suivant le diagnostic, satisfaction des patients, nombre d'hypoglycémies, variation de poids.

Statistiques et calculs de puissance Le but de cette étude est de déterminer la faisabilité d'un futur ECR, et non de déterminer les différences cliniques. Les enquêteurs ont donc adopté une approche pragmatique basée sur le nombre de recrues potentielles disponibles sur une période d'un an. Les enquêteurs estiment que 220 personnes sont diagnostiquées chaque année à Exeter et dans les environs. Les investigateurs inviteront tous les patients remplissant les critères d'entrée à participer. Cela nous permettra de déterminer un taux de recrutement réaliste et d'obtenir des estimations des taux d'erreur de classification pour informer l'ECR complet. Par conséquent, l'analyse sera limitée aux statistiques descriptives uniquement

Considérations éthiques : les enquêteurs ont discuté des considérations éthiques potentielles avec les membres de notre comité directeur du PRB et les ont abordées comme suit :

Prélèvement sanguin : un élément de routine des soins du diabète, peut entraîner de légères douleurs et des ecchymoses, risques minimisés par le prélèvement effectué par du personnel expérimenté dans les procédures de ponction veineuse. Fardeau du patient : la participation implique 2 échantillons de sang (à 3 ans d'intervalle) et 5 contacts de suivi sur la période de 3 ans (via le choix du téléphone/e-mail/texte par le participant). Cela n'a pas été considéré comme excessivement contraignant. Retour d'information immédiat/différé sur l'ODS : suite à une discussion approfondie sur l'acceptabilité d'un retour immédiat ou différé des résultats de l'ODS, nos membres non professionnels ont estimé que, compte tenu du fait que tous les participants recevraient un traitement basé sur les directives cliniques et NICE actuelles, le retard dans le retour des résultats de l'ODS serait acceptable.

Retrait du sujet : les sujets seront informés qu'ils sont libres de se retirer de l'étude à tout moment jusqu'à ce que les échantillons et les données soient codés mais non rendus anonymes. Lorsque les échantillons seront entièrement anonymisés, les participants pourront toujours se retirer, mais leurs échantillons et les données associées seront conservés pour être utilisés dans l'analyse.

Gestion de l'étude : L'étude sera gérée par le centre de recherche clinique d'Exeter de l'Institut national de recherche en santé (NIHR) qui fournira un soutien à l'infrastructure et facilitera le recrutement et la collecte d'échantillons.

Délai : 4 ans. Il s'agit d'une durée relativement longue pour une étude pilote et nécessaire pour permettre la collecte de données auprès de chaque participant, sur une période de 3 ans, afin de fournir une définition cliniquement pertinente du traitement optimal.

Tous les coûts seront couverts par les fonds de recherche existants :

Les coûts d'analyse des échantillons (HbA1c/sérum c-peptide, auto-anticorps des îlots (GAD, IA2 et ZnT8) et génotypage, le cas échéant) seront couverts par la bourse de chercheur senior Welcome Trust existante du CI. Les coûts de soutien des services seront pris en charge par le NIHR Exeter Clinical Research Facility.

Développement du projet et implication des utilisateurs : L'équipe de l'étude aura accès au groupe de représentants des utilisateurs du NIHR Exeter Clinical Research Facility (ECRF). Conformément à la stratégie NHS Patient Carer and Public Involvement (PCPI), l'ECRF invite les représentants des utilisateurs à contribuer au développement de divers projets au sein de son portefeuille. Ces personnes ont accepté de maintenir le contact et des réunions régulières ont été établies au cours desquelles les chercheurs discutent de l'évolution des projets en cours au sein de l'ECRF.

Signalement des effets indésirables : Il s'agit d'une étude à faible risque et il n'est pas prévu que les participants impliqués dans ce projet soient soumis à des effets indésirables, autres que de légères ecchymoses lors du prélèvement d'échantillons sanguins. L'IC sera informé de tout effet indésirable dans les 24 heures et sera signalé conformément aux SOP R&D locales du NHS avec une copie de tout formulaire d'événement indésirable stocké dans le dossier du site du projet.

Rétroaction des participants : selon le bras de randomisation, les commentaires de l'ODS seront transmis aux participants et à leur médecin généraliste immédiatement ou à la fin de l'étude. Si un résultat biochimique immunologique ou génétique a un impact potentiel sur les soins cliniques, les résultats seront initialement discutés avec le directeur clinique de l'ECRF et une décision peut être prise de contacter le médecin généraliste ou l'équipe de soins de santé de ce participant. Une mention à cet effet est incluse dans le formulaire de consentement.

Diffusion/mise en œuvre de la recherche : les résultats seront rédigés et soumis pour publication dans une revue à comité de lecture. Les résumés seront soumis à des conférences nationales et internationales.

Impact et bénéfice potentiels de la recherche : court terme - les chercheurs espèrent obtenir les informations nécessaires pour mener un ECR définitif. Des preuves à plus long terme que l'ODS peut améliorer le diagnostic et le traitement des patients atteints de diabète conduiront à une amélioration du traitement et de la qualité de vie des patients et à une réduction des coûts du NHS associés à un traitement et à une surveillance inappropriés et aux taux de complications.

Fin de l'étude : l'étude se terminera lorsque toutes les données initiales et de suivi auront été collectées et analysées sur tous les participants.