StartRIGHT: Um estudo de pesquisa piloto sobre diagnóstico e tratamento de diabetes (StartRIGHT)

O diabetes é estratificado em subtipos reconhecidos com grandes implicações para o tratamento dos pacientes. O tratamento de diabetes tipo 1 (T1D), diabetes tipo 2 (T2D) e diabetes de início na maturidade dos jovens (MODY) é marcadamente diferente e baseado em diferenças claras na fisiopatologia subjacente. A parte difícil dessa estratificação é diagnosticar corretamente o subtipo, especialmente em adultos jovens. A clara diferenciação de DM1 como magro e jovem, e DM2 como obeso e velho, não se sustenta mais com o rápido aumento da obesidade na população: pacientes com DM1 podem ser obesos e pacientes com DM2 podem ser diagnosticados jovens. 90% dos pacientes MODY são diagnosticados erroneamente com DM1 ou DM2, pois o diagnóstico de MODY raramente é considerado. Isso resulta em 7-15% dos adultos jovens com diabetes sendo classificados e tratados incorretamente. O diagnóstico clínico inicial não é sistemático e, uma vez feito, raramente é alterado. O diagnóstico incorreto de DM2 ou MODY como DM1 resulta em tratamento inicial desnecessário com insulina, levando a custos mais altos de medicamentos/monitoramento, mais efeitos colaterais (ganho de peso, hipoglicemia) e inconveniência/insatisfação do paciente. O diagnóstico incorreto de DM1 como DM2 ou MODY (dieta/comprimidos de tratamento inicial) resulta em controle glicêmico ruim, contato frequente para aumento do tratamento, regimes de insulina inadequados e risco de cetoacidose com risco de vida.

Os investigadores desenvolveram uma estratégia diagnóstica otimizada (ODS) baseada na integração de informações clínicas (um modelo de probabilidade clínica validado), biomarcadores (GAD, antígeno de ilhota-2 (IA2) e autoanticorpos ZnT8) e testes genéticos para MODY. Isso tem o potencial de determinar o subtipo de diabetes em adultos jovens, levando a um melhor tratamento e cuidados. Antes de realizar um RCT abrangente para testar nosso ODS em relação ao tratamento padrão, os investigadores devem primeiro realizar este estudo piloto para avaliar a viabilidade de tal projeto.

Objetivos: Avaliar a viabilidade de recrutamento e retenção para um RCT proposto em larga escala, otimizar estratégias de recrutamento e retenção, desenvolver e avaliar os protocolos e procedimentos, testar a entrega do ODS, avaliar o impacto do ODS e obter dados piloto para informar a amostra cálculos de tamanho para o RCT proposto Os potenciais participantes serão identificados a partir do atendimento clínico de rotina, com os médicos informando os pacientes sobre o projeto em termos gerais e solicitando permissão para que seus dados de contato sejam repassados ​​à equipe de pesquisa. Uma série de estratégias de encaminhamento será avaliada e todos os participantes em potencial que pareçam atender aos critérios de inscrição serão convidados a participar.

As estratégias de encaminhamento a serem avaliadas incluirão: encaminhamento à equipe de pesquisa por clínico geral/enfermeiro/enfermeiro especialista em diabetes, pesquisas regulares no banco de dados do clínico geral, via laboratório de patologia após Hba1c levantada Visita inicial (1 hora): os participantes se encontrarão com um membro da pesquisa equipe que obterá consentimento e coletará amostras de sangue de linha de base, dados demográficos e de qualidade de vida. Os participantes serão randomizados para o braço de intervenção ou de controle usando um cronograma de randomização gerado por computador. Para os participantes no braço de intervenção, as amostras de sangue serão analisadas no Departamento de Bioquímica do Royal Devon & Exeter National Health Service Foundation (RD&E NHS FT) para HbA1c, peptídeo C e autoanticorpos de ilhotas (GAD, IA2 e ZnT8) com DNA extraído e armazenado para testes genéticos, se apropriado. Esses resultados de sangue serão imediatamente incorporados ao ODS para feedback aos médicos e participantes com recomendações que apropriem as diretrizes nacionais para o diagnóstico de ODS (por exemplo, Diretrizes NICE para diabetes Tipo 1 ou Tipo 2) são seguidas. Para os participantes no braço de controle, suas características clínicas atuais serão registradas e suas amostras de sangue serão armazenadas para análise futura. No final de seu envolvimento no estudo, tanto as características clínicas registradas quanto os resultados das amostras de sangue armazenadas serão incorporados ao ODS para feedback para os médicos e participantes.

Acompanhamento (intervalos de 6 meses ao longo de 3 anos): os participantes serão acompanhados em intervalos de 6 meses durante um período de 3 anos (opção de texto, telefone ou e-mail) para manter o envolvimento do participante e permitir a coleta de detalhes do tratamento atual, mudanças no tratamento e frequência de hipoglicemia. Os resultados de HbA1cs coletados rotineiramente serão obtidos na prática clínica.

Aos 3 anos, os participantes serão vistos novamente pela equipe de pesquisa para coleta de mais uma amostra de sangue, detalhes do tratamento final e medidas de qualidade de vida. Isso encerrará sua participação. No final do estudo, os resultados individuais do ODS para aqueles no braço de controle (tratamento padrão) serão gerados e informados aos médicos e participantes.

Todos os participantes receberão um ID de estudo exclusivo. Todos os dados coletados serão registrados e armazenados sob este número de identificação. Os dados serão inicialmente registrados em um formulário de coleta de dados específico do estudo (DCF). Os dados serão então registrados em um banco de dados específico do estudo. Cópias impressas/digitalizadas serão armazenadas no arquivo do local específico do estudo. Os dados serão rastreados quanto a discrepâncias e dados ausentes antes da análise.

Os dados da linha de base incluirão: identificadores pessoais, antropometria, histórico de diabetes e medicamentos e bioquímica do sangue. Será obtida permissão para acessar as anotações médicas, caso isso seja necessário para dados de diabetes relevantes para a participação no projeto.

Todos os dados dos participantes serão mantidos em um formato anonimizado de link. Os dados de pesquisa e amostra dos participantes serão identificados por números de identificação exclusivos do estudo e todos os dados serão mantidos em computadores protegidos por senha. Somente o CI ou membro designado da equipe de pesquisa terá acesso aos dados pessoais identificáveis.

Armazenamento e arquivamento de dados: Todos os formulários de consentimento e coleta de dados em papel serão digitalizados em discos e armazenados em arquivos trancados dentro do ECRF de acesso controlado pela duração do projeto. As cópias em papel serão trituradas. Se um RCT completo for desenvolvido a partir deste projeto, os dados e as amostras dos participantes serão transferidos e usados ​​para análise no estudo maior. Se, ao final deste estudo, o RCT ainda não tiver sido iniciado, as amostras e os dados restantes serão transferidos para custódia do Peninsula Research Bank (PRB).

Análise de amostras: As amostras de sangue serão analisadas para HbA1c, peptídeo C e autoanticorpos de ilhotas (GAD, IA2 e ZnT8) no local no departamento de ciências do sangue RD&E NHS FT. O DNA será extraído e armazenado para testes genéticos, se apropriado.

Medidas de resultados primários: Tempo para o tratamento ideal após o diagnóstico. O tratamento ideal será determinado em 3 anos de acompanhamento com base na necessidade ou não de insulina (usando teste de peptídeo C se estiver usando insulina e teste de HbA1c se não estiver usando insulina). Se a insulina não for necessária, o tratamento ideal será determinado usando as diretrizes de tratamento para DM2 ou o subtipo de MODY diagnosticado. O tratamento será registrado semestralmente até 3 anos.

Medidas de resultados secundários: controle glicêmico médio nos primeiros 3 anos após o diagnóstico, satisfação do paciente, número de hipoglicemias, alteração de peso.

Estatísticas e cálculos de potência O objetivo deste estudo é determinar a viabilidade de um RCT futuro, não determinar diferenças clínicas. Os investigadores, portanto, adotaram uma abordagem pragmática com base no número de recrutas em potencial disponíveis durante o período de um ano. Os investigadores estimam que 220 pessoas são diagnosticadas por ano em Exeter e arredores. Os investigadores convidarão todos os pacientes que atenderem aos critérios de entrada para participar. Isso nos permitirá determinar uma taxa de recrutamento realista e obter estimativas das taxas de classificação incorreta para informar o RCT completo. Portanto, a análise será restrita apenas à estatística descritiva

Considerações éticas: Os investigadores discutiram as possíveis considerações éticas com os membros de nosso comitê de direção PRB e as abordaram da seguinte forma:

Amostragem de sangue: uma parte rotineira do tratamento do diabetes, pode resultar em dor leve e hematomas, riscos minimizados pela amostragem realizada por pessoal experiente em procedimentos de punção venosa. Carga do paciente: a participação envolve 2 amostras de sangue (com intervalo de 3 anos) e 5 contatos de acompanhamento durante o período de 3 anos (através da escolha do participante de telefone/e-mail/texto). Isso não foi considerado excessivamente oneroso. Feedback de ODS imediato/atrasado: após uma discussão considerável sobre a aceitabilidade do feedback imediato ou tardio dos resultados do ODS, nossos membros leigos sentiram que, considerando que todos os participantes receberiam tratamento com base nas diretrizes clínicas e NICE atuais, o atraso no feedback dos resultados do ODS seria aceitável.

Retirada do participante: Os participantes serão informados de que são livres para desistir do estudo a qualquer momento até que as amostras e os dados sejam codificados, mas não anonimizados. Quando as amostras forem totalmente anonimizadas, os participantes ainda poderão retirar, mas suas amostras e dados associados serão retidos para uso na análise.

Gerenciamento do estudo: O estudo será gerenciado pelo Exeter Clinical Research Facility do Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde (NIHR), fornecendo suporte de infraestrutura e facilitando o recrutamento e a coleta de amostras.

Prazo: 4 anos. Este é um tempo relativamente longo para um estudo piloto e é necessário para permitir a coleta de dados de cada participante, durante um período de 3 anos, para fornecer uma definição clinicamente relevante do tratamento ideal.

Todos os custos serão cobertos pelo financiamento de pesquisa existente:

Os custos de análise de amostras (HbA1c/Peptídeo c de soro, autoanticorpos de ilhotas (GAD, IA2 e ZnT8) e genotipagem, quando apropriado) serão cobertos pelo prêmio de Investigador Sênior Welcome Trust existente do CI. Os custos de suporte do serviço serão fornecidos pelo NIHR Exeter Clinical Research Facility.

Desenvolvimento do projeto e envolvimento do usuário: A equipe do estudo terá acesso ao grupo representativo do usuário do NIHR Exeter Clinical Research Facility (ECRF). No seguimento da estratégia NHS Patient Carer and Public Involvement (PCPI), o ECRF convida representantes dos utentes a contribuírem para o desenvolvimento de vários projetos do seu portefólio. Esses indivíduos concordaram em manter contato e foram estabelecidas reuniões regulares nas quais os pesquisadores discutem o desenvolvimento dos projetos em andamento no ECRF.

Relatando efeitos adversos: Este é um estudo de baixo risco e não se prevê que os participantes envolvidos neste projeto estejam sujeitos a efeitos adversos, além de leves hematomas devido à coleta de amostras de sangue. O IC será informado sobre quaisquer efeitos adversos dentro de 24 horas e eles serão relatados seguindo os SOPs de P&D locais do NHS com uma cópia de qualquer formulário de evento adverso armazenado no arquivo do local do projeto.

Feedback do participante: Dependendo do braço de randomização, o feedback do ODS será realimentado aos participantes e seus médicos de família imediatamente ou no final do estudo. Caso algum resultado bioquímico imunológico ou genético tenha impacto potencial no atendimento clínico, os resultados serão inicialmente discutidos com o Diretor Clínico do ECRF e pode ser tomada a decisão de entrar em contato com o clínico geral ou a equipe de saúde do participante. Uma declaração nesse sentido está incluída no formulário de consentimento.

Disseminação/implementação da pesquisa: Os resultados serão escritos e enviados para publicação em uma revista revisada por pares. Os resumos serão submetidos a congressos nacionais e internacionais.

Potencial impacto e benefício da pesquisa: curto prazo - os investigadores esperam obter as informações necessárias para conduzir um RCT definitivo. Evidências de longo prazo de que o ODS pode melhorar o diagnóstico e o tratamento de pacientes diagnosticados com diabetes levarão a um melhor tratamento e qualidade de vida para os pacientes e a uma redução nos custos do NHS associados ao tratamento inadequado, monitoramento e taxas de complicações.

Fim do estudo: o estudo terminará quando todos os dados iniciais e de acompanhamento tiverem sido coletados e analisados ​​em todos os participantes.