StartRIGHT: Пилотное исследование диагностики и лечения диабета (StartRIGHT)

Диабет подразделяется на признанные подтипы, что имеет большое значение для лечения пациентов. Лечение сахарного диабета 1-го типа (СД1), диабета 2-го типа (СД2) и сахарного диабета зрелого возраста у молодых (MODY) заметно различается и основано на явных различиях в лежащей в основе патофизиологии. Трудной частью этой стратификации является правильная диагностика подтипа, особенно у молодых людей. Четкая дифференциация СД1 на худощавого и молодого и СД2 на ожирение и старость больше не выполняется с быстрым ростом ожирения в популяции: пациенты с СД1 могут быть тучными, а пациенты с СД2 могут быть диагностированы молодыми. 90% пациентов с MODY неправильно диагностируют СД1 или СД2, поскольку диагноз MODY редко рассматривается. Это приводит к тому, что 7-15% молодых людей с диабетом неправильно классифицируются и неправильно лечатся. Первоначальный клинический диагноз не является систематическим и однажды поставленный редко меняется. Ошибочный диагноз СД2 или MODY как СД1 приводит к ненужному первоначальному лечению инсулином, что приводит к более высоким затратам на лекарства / мониторинг, большему количеству побочных эффектов (прибавка в весе, гипофиз) и неудобствам / неудовлетворенности пациентов. Ошибочный диагноз СД1 как СД2 или MODY (диета/таблетки для начального лечения) приводит к плохому гликемическому контролю, частым обращениям за усиленным лечением, неподходящим режимам инсулина и риску опасного для жизни кетоацидоза.

Исследователи разработали оптимизированную диагностическую стратегию (ODS), основанную на интеграции клинической информации (утвержденная модель клинической вероятности), биомаркеров (GAD, островковый антиген-2 (IA2) и аутоантитела ZnT8) и генетического тестирования MODY. Это может помочь определить подтип диабета у молодых людей, что приведет к улучшению лечения и ухода. Прежде чем приступить к всестороннему РКИ для проверки наших ОРВ на соответствие стандартному лечению, исследователи должны сначала провести это пилотное исследование, чтобы оценить осуществимость такого проекта.

Цели: оценить возможность набора и удержания для предлагаемого крупномасштабного РКИ, оптимизировать стратегии набора и удержания, разработать и оценить протоколы и процедуры, протестировать доставку ОРВ, оценить влияние ОРВ и получить пилотные данные для информирования выборки. расчеты размера предлагаемого РКИ. Потенциальные участники будут определены на основе рутинной клинической помощи, при этом клиницисты будут информировать пациентов о проекте в общих чертах и ​​запрашивать разрешение на передачу их контактных данных исследовательской группе. Будет оценен ряд реферальных стратегий, и все потенциальные участники, отвечающие критериям участия, будут приглашены к участию.

Стратегии направления, которые будут оценены, будут включать: направление в исследовательскую группу врачом общей практики/практикующей медсестрой/медсестрой-диабетологом, регулярный поиск в базе данных практики врача общей практики, через патологоанатомическую лабораторию после повышенного уровня Hba1c. Первоначальное посещение (1 час): участники встретятся с участником исследования. команда, которая получит согласие и соберет исходные образцы крови, демографические данные и данные о качестве жизни. Участники будут рандомизированы либо в группу вмешательства, либо в контрольную группу с использованием составленного компьютером графика рандомизации. Для участников группы вмешательства образцы крови будут проанализированы в отделении биохимии Королевского фонда национальной службы здравоохранения Девона и Эксетера (RD&E NHS FT) на HbA1c, C-пептид и островковые аутоантитела (GAD, IA2 и ZnT8) с извлечением и хранением ДНК. для генетического тестирования, если это необходимо. Затем эти результаты крови будут немедленно включены в ОРВ для обратной связи с клиницистами и участниками с рекомендациями, соответствующими национальным руководствам по диагностике ОРВ (например, Соблюдаются рекомендации NICE по диабету 1 или 2 типа). Для участников контрольной группы будут записаны их текущие клинические признаки, а их образцы крови будут сохранены для будущего анализа. По окончании их участия в исследовании как зарегистрированные клинические признаки, так и результаты хранимых образцов крови будут затем включены в ODS для обратной связи как с клиницистами, так и с участниками.

Последующее наблюдение (6 месячных интервалов в течение 3 лет): затем участники будут наблюдаться с 6 месячными интервалами в течение 3 лет (на выбор предоставляется текст, телефон или электронная почта), чтобы поддерживать участие участников и обеспечить сбор сведений о текущем лечении. изменения лечения и частота гипогликемии. Результаты регулярно собираемых HbA1cs будут получены из клинической практики.

Через 3 года участники снова будут осмотрены исследовательской группой для сбора еще одного образца крови, деталей окончательного лечения и показателей качества жизни. На этом их участие закончится. В конце исследования индивидуальные результаты ODS для участников контрольной (стандартной) группы будут получены и переданы врачам и участникам.

Всем участникам будет присвоен уникальный идентификатор исследования. Все собранные данные будут записаны и сохранены под этим идентификационным номером. Первоначально данные будут записаны в форму сбора данных для конкретного исследования (DCF). Затем данные будут записаны в специальную базу данных исследования. Печатные/отсканированные копии будут храниться в файле сайта исследования. Перед анализом данные будут проверяться на наличие расхождений и отсутствующих данных.

Исходные данные будут включать: личные идентификаторы, антропометрию, историю диабета и приема лекарств, а также биохимию крови. Будет получено разрешение на доступ к медицинским записям, если это потребуется для данных о диабете, имеющих отношение к участию в проекте.

Все данные об участниках будут храниться в анонимизированном формате. Исследования участников и данные образцов будут идентифицироваться уникальными идентификационными номерами исследования, и все данные будут храниться на компьютерах, защищенных паролем. Только CI или назначенный член исследовательской группы будет иметь доступ к личным данным.

Хранение и архивирование данных: Все формы согласия и бумажные формы для сбора данных будут сканироваться на диски и храниться в закрытых шкафах для документов в ECRF с контролируемым доступом на протяжении всего проекта. Бумажные копии будут уничтожены. Если на основе этого проекта будет разработано полное РКИ, данные участников и образцы будут переданы и использованы для анализа в более крупном исследовании. Если в конце этого исследования РКИ еще не было начато, оставшиеся образцы и данные будут переданы на хранение в Исследовательский банк полуострова (PRB).

Анализ образцов: образцы крови будут проанализированы на наличие HbA1c, C-пептида и островковых аутоантител (GAD, IA2 и ZnT8) на месте в отделе наук о крови RD&E NHS FT. При необходимости ДНК будет извлечена и сохранена для генетического тестирования.

Критерии первичного исхода: время до оптимального лечения после установления диагноза. Оптимальное лечение будет определено через 3 года наблюдения на основании того, требуется ли инсулин или нет (используя тест на пептид С, если на инсулине, и тест на HbA1c, если не на инсулине). Если инсулин не требуется, оптимальное лечение будет определено с использованием рекомендаций по лечению СД2 или диагностированного подтипа MODY. Лечение будет регистрироваться от 6 месяцев до 3 лет.

Вторичные показатели исхода: средний гликемический контроль в течение первых 3 лет после постановки диагноза, удовлетворенность пациентов, количество гипогликемий, изменение веса.

Статистика и расчеты мощности Целью данного исследования является определение возможности проведения будущих РКИ, а не выявление клинических различий. Поэтому следователи избрали прагматичный подход, основанный на количестве потенциальных новобранцев, имеющихся в наличии в течение одного года. По оценкам исследователей, ежегодно в Эксетере и его окрестностях диагностируется 220 человек. Исследователи пригласят к участию всех пациентов, отвечающих критериям включения. Это позволит нам определить реалистичный уровень набора и получить оценки уровня ошибочной классификации для информирования полного РКИ. Поэтому анализ будет ограничен только описательной статистикой.

Этические соображения. Исследователи обсудили потенциальные этические соображения с членами нашего руководящего комитета PRB и ответили на них следующим образом:

Забор крови: рутинная часть лечения диабета, может привести к легкой боли и кровоподтекам, риски сводятся к минимуму, если забор крови проводится персоналом, имеющим опыт проведения процедур венепункции. Бремя пациентов: участие включает в себя 2 образца крови (с разницей в 3 года) и 5 ​​последующих контактов в течение 3 лет (по выбору участника по телефону/электронной почте/тексту). Это не считалось чрезмерно обременительным. Немедленная/отсроченная обратная связь по ОРВ: после обширного обсуждения приемлемости немедленной или отсроченной обратной связи по результатам ОРВ наши непрофессионалы сочли, что, учитывая, что все участники получат лечение на основе текущих клинических рекомендаций и руководств NICE, задержка с обратной связью по результатам ОРВ будет приемлемый.

Выход субъекта: Субъекты будут проинформированы о том, что они могут выйти из исследования в любое время до тех пор, пока образцы и данные не будут закодированы, но не анонимизированы. Когда образцы будут полностью анонимными, участники по-прежнему смогут выйти, но их образцы и связанные с ними данные будут сохранены для использования в анализе.

Управление исследованием: исследованием будет управлять Эксетерский центр клинических исследований Национального института исследований здравоохранения (NIHR), обеспечивающий поддержку инфраструктуры и облегчающий набор и сбор образцов.

Срок: 4 года. Это относительно большой срок для пилотного исследования, и он необходим для сбора данных от каждого участника в течение 3-летнего периода, чтобы дать клинически значимое определение оптимального лечения.

Все расходы будут покрыты за счет существующего финансирования исследований:

Затраты на анализ образцов (HbA1c/сывороточный с-пептид, островковые аутоантитела (GAD, IA2 и ZnT8) и генотипирование, где это применимо) будут покрываться существующей премией CI Welcome Trust Senior Investigator. Расходы на поддержку обслуживания будут предоставлены Центром клинических исследований NIHR Exeter.

Разработка проекта и участие пользователей. Исследовательская группа будет иметь доступ к группе представителей пользователей Центра клинических исследований NIHR Exeter (ECRF). В соответствии со стратегией NHS Patient Career and Public Involvement (PCPI) ECRF приглашает представителей пользователей внести свой вклад в разработку различных проектов в рамках своего портфолио. Эти лица согласились поддерживать контакт, и были установлены регулярные встречи, на которых исследователи обсуждают развитие текущих проектов в рамках ECRF.

Сообщение о побочных эффектах: это исследование с низким риском, и не ожидается, что участники, участвующие в этом проекте, будут подвергаться неблагоприятным последствиям, кроме легких синяков при взятии образцов крови. CI будет проинформирован о любых побочных эффектах в течение 24 часов, и о них будет сообщено в соответствии с местными СОП NHS по исследованиям и разработкам с копией формы любого неблагоприятного события, хранящейся в файле сайта проекта.

Обратная связь с участниками: В зависимости от группы рандомизации обратная связь от ODS будет передана участникам и их врачам немедленно или в конце исследования. Если какой-либо результат биохимии, иммунологический или генетический, потенциально может повлиять на клиническую помощь, результаты будут первоначально обсуждены с клиническим директором ECRF, и может быть принято решение связаться с врачом общей практики или медицинской бригадой этого отдельного участника. Заявление об этом включено в форму согласия.

Распространение/проведение исследования: результаты будут оформлены и представлены для публикации в рецензируемом журнале. Тезисы будут представлены на национальные и международные конференции.

Потенциальное влияние и польза от исследования: краткосрочные — исследователи надеются получить необходимую информацию для проведения окончательного РКИ. Более долгосрочные доказательства того, что ОРВ могут улучшить диагностику и лечение пациентов с диагнозом диабет, приведут к улучшению лечения и качества жизни пациентов, а также к снижению расходов NHS, связанных с ненадлежащим лечением, мониторингом и частотой осложнений.

Конец исследования: исследование будет завершено, когда будут собраны и проанализированы все исходные и последующие данные обо всех участниках.