StartRIGHT: un estudio de investigación piloto sobre el diagnóstico y el tratamiento de la diabetes (StartRIGHT)

La diabetes se estratifica en subtipos reconocidos con importantes implicaciones para el tratamiento de los pacientes. El tratamiento de la diabetes tipo 1 (T1D), la diabetes tipo 2 (T2D) y la diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes (MODY) es marcadamente diferente y se basa en claras diferencias en la fisiopatología subyacente. La parte difícil de esta estratificación es diagnosticar correctamente el subtipo, especialmente en adultos jóvenes. La clara diferenciación de la DM1 como delgada y joven, y la DT2 como obesa y anciana, ya no se sostiene con el rápido aumento de la obesidad en la población: los pacientes con DT1 pueden ser obesos y los pacientes con DT2 pueden ser diagnosticados jóvenes. El 90 % de los pacientes con MODY reciben un diagnóstico erróneo de DT1 o DT2, ya que rara vez se considera el diagnóstico de MODY. Esto da como resultado que entre el 7 y el 15 % de los adultos jóvenes con diabetes sean clasificados incorrectamente y tratados incorrectamente. El diagnóstico clínico inicial no es sistemático y, una vez realizado, rara vez se modifica. El diagnóstico erróneo de T2D o MODY como T1D da como resultado un tratamiento inicial innecesario con insulina, lo que genera mayores costos de monitoreo/medicamento, más efectos secundarios (aumento de peso, hipoglucemias) e incomodidad/insatisfacción del paciente. El diagnóstico erróneo de DT1 como DT2, o MODY (dieta de tratamiento inicial/tabletas), da como resultado un control glucémico deficiente, contacto frecuente para aumentar el tratamiento, regímenes de insulina inapropiados y el riesgo de cetoacidosis potencialmente mortal.

Los investigadores han desarrollado una estrategia de diagnóstico optimizada (ODS) basada en la integración de información clínica (un modelo de probabilidad clínica validado), biomarcadores (GAD, antígeno de islote-2 (IA2) y autoanticuerpos ZnT8) y pruebas genéticas para MODY. Esto tiene el potencial de determinar el subtipo de diabetes en adultos jóvenes que conduce a un mejor tratamiento y atención. Antes de emprender un ECA integral para probar nuestro ODS frente a la atención estándar, los investigadores primero deben realizar este estudio piloto para evaluar la viabilidad de dicho proyecto.

Objetivos: Evaluar la viabilidad del reclutamiento y la retención para un ECA a gran escala propuesto, optimizar las estrategias de reclutamiento y retención, desarrollar y evaluar los protocolos y procedimientos, probar la entrega del ODS, evaluar el impacto del ODS y obtener datos piloto para informar a la muestra. cálculos de tamaño para el ECA propuesto Los participantes potenciales se identificarán a partir de la atención clínica de rutina, y los médicos informarán a los pacientes sobre el proyecto en términos generales y solicitarán permiso para que sus datos de contacto se transmitan al equipo de investigación. Se evaluará una variedad de estrategias de referencia y se invitará a participar a todos los participantes potenciales que parezcan cumplir con los criterios de ingreso.

Las estrategias de derivación que se evaluarán incluirán: derivación al equipo de investigación por parte del médico de cabecera/enfermera de práctica/enfermero especialista en diabetes, búsquedas regulares en la base de datos de práctica del médico de cabecera, a través del laboratorio de patología luego de un aumento de Hba1c Visita inicial (1 hora): Los participantes se reunirán con un miembro de la investigación equipo que obtendrá el consentimiento y recopilará muestras de sangre de referencia, datos demográficos y de calidad de vida. Los participantes serán asignados al azar al brazo de intervención o de control utilizando un programa de asignación al azar generado por computadora. Para los participantes en el brazo de intervención, las muestras de sangre se analizarán en el Departamento de Bioquímica de Royal Devon &Exeter National Health Service Foundation Trust (RD&E NHS FT) para HbA1c, péptido C y autoanticuerpos contra islotes (GAD, IA2 y ZnT8) con ADN extraído y almacenado para pruebas genéticas si corresponde. Estos resultados de sangre se incorporarán de inmediato en el ODS para retroalimentación a los médicos y participantes con recomendaciones sobre las pautas nacionales apropiadas para el diagnóstico de ODS (p. Se siguen las pautas NICE para diabetes tipo 1 o tipo 2). Para los participantes en el brazo de control, se registrarán sus características clínicas actuales y sus muestras de sangre se almacenarán para análisis futuros. Al final de su participación en el estudio, tanto las características clínicas registradas como los resultados de las muestras de sangre almacenadas se incorporarán al ODS para recibir comentarios tanto de los médicos como de los participantes.

Seguimiento (intervalos de 6 meses durante 3 años): los participantes serán seguidos en intervalos de 6 meses durante un período de 3 años (se puede elegir entre mensaje de texto, teléfono o correo electrónico) para mantener el compromiso de los participantes y permitir la recopilación de detalles del tratamiento actual. cambios en el tratamiento y frecuencia de las hipoglucemias. Los resultados de la HbA1c recolectada de forma rutinaria se obtendrán de la práctica clínica.

A los 3 años, el equipo de investigación volverá a ver a los participantes para la recolección de una muestra de sangre adicional, los detalles del tratamiento final y las medidas de calidad de vida. Esto pondrá fin a su participación. Al final del estudio, se generarán los resultados individuales del ODS para aquellos en el brazo de control (atención estándar) y se retroalimentarán a los médicos y participantes.

A todos los participantes se les asignará una identificación de estudio única. Todos los datos recopilados serán registrados y almacenados bajo este número de identificación. Los datos se registrarán inicialmente en un formulario de recopilación de datos específico del estudio (DCF). Luego, los datos se registrarán en una base de datos específica del estudio. Las copias impresas/escaneadas se almacenarán en el archivo del sitio específico del estudio. Los datos se examinarán en busca de discrepancias y datos faltantes antes del análisis.

Los datos de referencia incluirán: identificadores personales, antropometría, historial de medicamentos y diabetes y bioquímica sanguínea. Se obtendrá permiso para acceder a las notas médicas en caso de que sea necesario para los datos de diabetes relevantes para participar en el proyecto.

Todos los datos de los participantes se mantendrán en un formato de enlace anónimo, la investigación de los participantes y los datos de muestra se identificarán mediante números de identificación de estudio únicos y todos los datos se almacenarán en computadoras protegidas con contraseña. Solo el CI o el miembro del equipo de investigación designado tendrá acceso a los datos de identificación personal.

Almacenamiento y archivo de datos: todos los formularios de recopilación de datos en papel y consentimiento se escanearán en discos y se almacenarán en archivadores cerrados dentro del ECRF de acceso controlado durante la duración del proyecto. Las copias en papel serán trituradas. En caso de que se desarrolle un ECA completo a partir de este proyecto, los datos y las muestras de los participantes se transferirán y utilizarán para el análisis en el estudio más amplio. Si al final de este estudio aún no se ha iniciado el RCT, las muestras y los datos restantes se transferirán para su custodia al Peninsula Research Bank (PRB).

Análisis de muestras: las muestras de sangre se analizarán en busca de HbA1c, péptido C y autoanticuerpos contra los islotes (GAD, IA2 y ZnT8) en el departamento de ciencias de la sangre de RD&E NHS FT. El ADN será extraído y almacenado para pruebas genéticas si corresponde.

Medidas de resultado primarias: tiempo hasta el tratamiento óptimo después del diagnóstico. El tratamiento óptimo se determinará a los 3 años de seguimiento sobre la base de si se requiere insulina o no (mediante la prueba de péptido C si se usa insulina y la prueba de HbA1c si no se usa insulina). Si no se requiere insulina, el tratamiento óptimo se determinará utilizando las pautas de tratamiento para T2D o el subtipo de MODY diagnosticado. El tratamiento se registrará semestralmente hasta los 3 años.

Medidas de resultado secundarias: control glucémico medio durante los primeros 3 años después del diagnóstico, satisfacción del paciente, número de hipoglucemias, cambio de peso.

Estadísticas y cálculos de potencia El objetivo de este estudio es determinar la viabilidad de un ECA futuro, no determinar las diferencias clínicas. Por lo tanto, los investigadores han adoptado un enfoque pragmático basado en el número de reclutas potenciales disponibles durante un período de un año. Los investigadores estiman que 220 personas son diagnosticadas por año en Exeter y sus alrededores. Los investigadores invitarán a participar a todos los pacientes que cumplan con los criterios de ingreso. Esto nos permitirá determinar una tasa de reclutamiento realista y obtener estimaciones de las tasas de clasificación errónea para informar el ECA completo. Por lo tanto, el análisis se limitará únicamente a las estadísticas descriptivas.

Consideraciones éticas: Los investigadores discutieron las posibles consideraciones éticas con los miembros de nuestro comité directivo de PRB y las abordaron de la siguiente manera:

Muestreo de sangre: una parte rutinaria del cuidado de la diabetes, puede provocar dolor leve y hematomas, riesgos minimizados por el muestreo realizado por personal con experiencia en procedimientos de venopunción. Carga del paciente: la participación implica 2 muestras de sangre (con 3 años de diferencia) y 5 contactos de seguimiento durante el período de 3 años (a través de la elección del participante de teléfono/correo electrónico/texto). Esto no se consideró excesivamente gravoso. Retroalimentación de ODS inmediata/retrasada: luego de una discusión considerable sobre la aceptabilidad de la retroalimentación inmediata o demorada de los resultados de la ODS, nuestros miembros legos sintieron que considerando que todos los participantes recibirían tratamiento basado en las pautas clínicas y NICE actuales, la demora en la retroalimentación de los resultados de la ODS sería aceptable.

Retiro del sujeto: se informará a los sujetos de que son libres de retirarse del estudio en cualquier momento hasta que las muestras y los datos se codifiquen pero no se anonimicen. Cuando las muestras se anonimizan por completo, los participantes aún podrán retirarse, pero sus muestras y los datos asociados se conservarán para su uso en el análisis.

Gestión del estudio: el estudio será gestionado por el Centro de Investigación Clínica de Exeter del Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR) que proporcionará apoyo de infraestructura y facilitará el reclutamiento y la recogida de muestras.

Plazo: 4 años. Este es un tiempo relativamente largo para un estudio piloto y es necesario para permitir la recopilación de datos de cada participante, durante un período de 3 años, para brindar una definición clínicamente relevante del tratamiento óptimo.

Todos los costos se cubrirán con los fondos de investigación existentes:

Los costos del análisis de muestras (HbA1c/péptido c sérico, autoanticuerpos contra los islotes (GAD, IA2 y ZnT8) y genotipado, según corresponda) estarán cubiertos por el premio de investigador principal del Welcome Trust existente de CI. Los costos de soporte del servicio serán proporcionados por NIHR Exeter Clinical Research Facility.

Desarrollo del proyecto y participación de los usuarios: el equipo de estudio tendrá acceso al grupo de representantes de usuarios del NIHR Exeter Clinical Research Facility (ECRF). De acuerdo con la estrategia de Atención al paciente y participación pública (PCPI) del NHS, el ECRF invita a los representantes de los usuarios a contribuir al desarrollo de varios proyectos dentro de su cartera. Estas personas acordaron mantener el contacto y se han establecido reuniones regulares en las que los investigadores discuten el desarrollo de los proyectos actuales dentro de la ECRF.

Informe de efectos adversos: este es un estudio de bajo riesgo y no se prevé que los participantes involucrados en este proyecto estén sujetos a efectos adversos, aparte de leves hematomas por la extracción de muestras de sangre. El CI será informado de cualquier efecto adverso dentro de las 24 horas y se informará siguiendo los SOP de I + D locales del NHS con una copia de cualquier formulario de evento adverso almacenado en el archivo del sitio del proyecto.

Comentarios de los participantes: según el brazo de aleatorización, los comentarios del ODS se enviarán a los participantes y a su médico de cabecera inmediatamente o al final del estudio. En caso de que algún resultado bioquímico, inmunológico o genético tenga un impacto potencial en la atención clínica, los resultados se discutirán inicialmente con el director clínico de ECRF y se puede tomar la decisión de contactar al médico de cabecera o al equipo de atención médica de los participantes individuales. Se incluye una declaración a este efecto en el formulario de consentimiento.

Difusión/implementación de la investigación: Los resultados se redactarán y se enviarán para su publicación en una revista revisada por pares. Los resúmenes serán enviados a congresos nacionales e internacionales.

Impacto potencial y beneficio de la investigación: a corto plazo: los investigadores esperan obtener la información necesaria para realizar un ECA definitivo. La evidencia a más largo plazo de que el ODS puede mejorar el diagnóstico y el tratamiento para los pacientes diagnosticados con diabetes conducirá a un mejor tratamiento y calidad de vida para los pacientes y a una reducción en los costos del NHS asociados con el tratamiento y el seguimiento inadecuados y las tasas de complicaciones.

Fin del estudio: el estudio finalizará cuando se hayan recopilado y analizado todos los datos iniciales y de seguimiento de todos los participantes.