CRT における左心室リード配置の電気生理学的最適化 (ElectroCRT)

バックグラウンド：

心臓再同期療法 (CRT) は、左心室 (LV) 駆出率 (EF) が 35 % 未満で、心電図 (ECG) で QRS 持続時間が長い患者に対する確立された治療法です (1)。 治療は、3 つのペーシング リード (右心房に 1 つ、右心室 (RV) に 1 つ、冠状静脈洞を介して心外膜静脈に 1 つ) を備えたペースメーカーを埋め込むことによって実施されます。収縮。

生存、症状、および左室機能に対する CRT の説得力のある効果にもかかわらず (2,3,4)、患者の 30 ～ 40% が治療から臨床的に恩恵を受けていない、いわゆる非応答者 (5,6) . デンマークでは毎年約 600 の CRT システムが埋め込まれており、約 3000 人の患者が CRT とともに生活しています。 CRT 治療に関連する合併症のリスクは相当なものであり (7)、CRT 装置の移植費用の控えめな見積もりは 80,000 DKK です。 その結果、非応答者の CRT のコストは、患者と医療経済の両方にとって高くなります。

CRT に反応しない潜在的な修正可能な理由は、左室リードの位置が最適でないことと、ペースメーカーのプログラミングが最適でないことです (5)。 Skejby の Aarhus University Hospital の循環器科では、心筋セグメントに向けて LV リードを非心尖後外側領域に配置し、電気的活性化が表面の QRS 群の後半で発生するようにします。心電図。

レトロスペクティブ研究では、心筋領域に LV リードを配置すると、電気的活性化が遅く、瘢痕組織がない場合に、CRT に対する反応率が向上することが実証されています (8,9)。 さらに、QRS持続時間が変化しない、または延長することによって示されるCRT後の電気的再同期の欠如は、臨床転帰不良と関連しており(10)、最も狭いQRS群を得るために心室間(VV)遅延をプログラミングすると、CRT応答率が増加することが示唆されている(11, 12)。

私たちの施設で実施された最近の無作為化比較試験 (ImagingCRT) は、最新の機械的に活性化された心筋セグメント (移植前の心エコー検査によって評価) をターゲットとし、瘢痕組織とは別の (移植前の心筋シンチグラフィーによって決定される) イメージングガイド付き LV リード配置戦略を実証しました。 CRT に対する臨床反応率を改善します (データはまだ公開されていません)。 この方法は、当施設での LV リード配置の日常的な臨床診療になる可能性があります。

目的と仮説:

心筋領域への LV リード配置をターゲットにすることによって達成される最適な電気的再同期が、ペーシングされた QRS 幅を狭めるための埋め込み後の VV 電気的最適化と組み合わせて利用可能なすべての心外膜静脈の体系的な電気的マッピングによって決定される最新の電気的活性化によって達成されるかどうかを調査することを目的としています。 CRT 後の LVEF の改善。

これにより、画像誘導 CRT 移植戦略を使用した場合の LVEF の 8% への絶対増加と比較して、LVEF の 4% の過剰な増加から 12% の LVEF の絶対増加が生じると仮定します。

方法:

Skejby の Aarhus University Hospital で CRT に紹介されたすべての患者は、適格性について評価されます。 適格基準と結果は、clinicaltrial.gov の別の場所で測定されます。

学習コース:

書面によるインフォームドコンセントの後、患者は以下に指定された研究コースに従います。

CRT の移植の前日には、次の調査が予定されています。瘢痕組織と LVEF (13,14)) の範囲と分布、血液サンプル、および臨床評価を決定します。

患者は、最新の機械的活性化と同時両心室ペーシング (ルーチン CRT 戦略アーム) でプログラムされた VV 間隔設定を使用して、心筋領域をターゲットとする左室リードの画像ガイド付き配置、またはすべての手続き型電気マッピングによる左室リード配置のいずれかに無作為に割り付けられます。最新の電気的活性化と VV 電気的最適化を組み合わせた心筋領域をターゲットとする利用可能な心静脈を埋め込みの翌日に使用して、最も狭いペースの QRS 幅 (介入アーム) を実現します。

移植の翌日、すべての患者は高ピッチ心臓 CT を受け、LV リード位置 (15)、ペースメーカー テスト、VV 間隔のプログラミング、および心エコー房室 (AV) の最適化を確認します。

植え込みの 1 か月後、すべての患者は、標準的な臨床診療に従って研究看護師によってペースメーカーのテストを受けます。

CRT 移植の 6 か月後、次の調査が繰り返されます: 心エコー検査、臨床評価、ペースメーカー検査、および血液サンプル。 Rb-PET は、心筋灌流と LVEF の潜在的な変化を判断するためにも繰り返されます。 その後、患者は、標準的な手順に従って、6 か月ごとにペースメーカーの標準コントロールに参加します。

電力の計算と統計:

最適な電気的再同期をターゲットとする CRT 戦略は、8% の増加が予想される通常の CRT 戦略と比較して、LVEF が 4% 過剰に増加すると仮定しています。 この LVEF の絶対的な増加を特定し、80% の統計的検出力を達成するには、両方のグループの標準偏差 (SD) が 7%、両側アルファ値が0.05。 さらに、CRT に対する臨床的無反応という副次評価項目について 20% の非劣性マージンで > 80% の統計的検出力を達成するには (対照群で 75% の臨床的反応率を仮定)、サンプルサイズが必要です。 116 人の患者 (両側アルファ値 0.05 % を指定)。 患者の約 5% で予想されるフォローアップの損失を考慮して、122 人の患者を含めます。

すべての分析は、intention-to-treat の原則に従って実施されます。 グループ間の違いは、正規性が実証されたときにスチューデントの t 検定を使用してテストされます。それ以外の場合は、ノンパラメトリック検定 (Mann-Whitney) が使用されます。 カテゴリ変数は、χ2 検定によって分析されます。 <0.05 の両側 P 値は有意であると見なされます。

研究計画:

オーフス大学病院の心臓病科には、この試験を実施する能力と設備があります。 研究者グループは、CRT 治療における深く長期にわたる経験に貢献しており、当施設では毎年 150 台の de-novo CRT デバイスが移植されています。 2年半の患者登録を予定しています。 この研究は、2015 年 2 月に Charlotte Stephansen, MD の PhD プログラムとして開始される予定です。 Charlotte Stephansen は、患者を含めることを担当する主要な研究者であり、CRT 移植のための入院中および 6 か月のフォローアップ時に、すべての臨床評価と画像取得を行います。 彼女はまた、研究終了後のデータ分析も担当します。

この結果は、査読付きの国際ジャーナルに掲載され、少なくとも 3 つの論文が発表される予定です。 調査員の誰も宣言する利益相反を持っていません。

この調査は、ヘルシンキ宣言 II の原則に従って実施されます。 この研究は、健康研究倫理に関する中央デンマーク地域委員会によって承認され、デンマークのデータ保護庁に報告され、ClinicalTrials.gov に登録されます。

視点：

ペースド QRS 幅を狭くするための埋め込み後の VV 電気的最適化と組み合わせた最新の電気的活性化を使用して、LV リード配置を心筋領域に誘導することによって達成される最適な電気的再同期をターゲットとする CRT 治療戦略の効果を調査した前向き無作為化試験はこれまでにありません。

この方法により、CRT に対するレスポンスが向上することが期待されます。 したがって、非応答者における CRT の人的および経済的コストは削減されると予想されます。 この研究でLVEFの過剰な増加が達成されれば、無効化する症状を予防および緩和し、将来的に選択された心不全患者の死亡率を下げることが可能になります. この研究に参加することの有用性と潜在的な利点は、電離放射線への曝露のリスク、起こりうる副作用、および患者への不便さを均等化することが期待されています。

参考文献:

リファレンスの章を参照してください