Elektrofysiologische optimalisatie van de plaatsing van linkerventrikelleads in CRT (ElectroCRT)

Achtergrond:

Cardiale resynchronisatietherapie (CRT) is een gevestigde therapie bij patiënten met een linker ventrikel (LV) ejectiefractie (EF) < 35 % en een elektrocardiogram (ECG) met verlengde QRS-duur (1). De behandeling wordt geïmplementeerd door het implanteren van een pacemaker met drie stimulatieleads: één in het rechter atrium, één in de rechter ventrikel (RV) en één in een epicardiale ader door de coronaire sinus, waardoor atrium-gesynchroniseerde biventriculaire stimulatie tot stand wordt gebracht om RV en LV te coördineren. samentrekking.

Ondanks het overtuigende effect van CRT op overleving, symptomen en LV-functie (2,3,4) heeft maar liefst 30-40% van de patiënten klinisch geen baat bij de behandeling, de zogenaamde non-responders (5,6). . Jaarlijks worden in Denemarken ongeveer 600 CRT-systemen geïmplanteerd en leven ongeveer 3000 patiënten met een CRT. Het risico op complicaties bij CRT-behandeling is aanzienlijk (7), en een voorzichtige schatting van de kosten voor het implanteren van een CRT-apparaat is DKK 80.000. Bijgevolg zijn de kosten van CRT bij non-responders hoog, zowel voor de patiënten als voor de gezondheidseconomie.

Mogelijke corrigeerbare redenen voor het niet reageren op CRT zijn niet-optimale plaatsing van de LV-lead en niet-optimale programmering van de pacemaker (5). Op de afdeling Cardiologie van het Universitair Ziekenhuis van Aarhus, Skejby, is de klinische praktijk om de LV-lead in het niet-apicale postero-laterale gebied te plaatsen, gericht op een myocardsegment met elektrische activering in de tweede helft van het QRS-complex in het oppervlak. ECG.

Retrospectieve studies hebben een verbeterd responspercentage op CRT gedocumenteerd wanneer de LV-lead in een myocardgebied wordt geplaatst met late elektrische activering en zonder littekenweefsel (8,9). Bovendien wordt het ontbreken van elektrische resynchronisatie na CRT, geïllustreerd door ongewijzigde of verlengde QRS-duur, geassocieerd met een slecht klinisch resultaat (10) en er is gesuggereerd dat het programmeren van de interventriculaire (VV) vertraging om het smalste QRS-complex te verkrijgen, de CRT-respons verhoogt (11, 12).

Een recente gerandomiseerde gecontroleerde studie (ImagingCRT) uitgevoerd in onze instelling toonde aan dat een plaatsingsstrategie voor LV-leads met beeldvorming gericht is op het laatste mechanisch geactiveerde myocardsegment (beoordeeld door pre-implantaire echocardiografie) en gescheiden van littekenweefsel (bepaald door pre-implantaire myocardscintigrafie). verbetert de klinische respons op CRT (gegevens nog niet gepubliceerd). Deze methode heeft het potentieel om routinematige klinische praktijk te worden voor plaatsing van LV-leads in onze instelling.

Doel en hypothese:

We streven ernaar te onderzoeken of optimale elektrische resynchronisatie wordt bereikt door plaatsing van LV-leads naar het myocardgebied te richten met de nieuwste elektrische activering bepaald door systematische elektrische mapping van alle beschikbare epicardiale aders in combinatie met post-implant VV elektrische optimalisatie voor vernauwing van de gestimuleerde QRS-breedte een overmaat veroorzaakt verbetering in LVEF na CRT.

We veronderstellen dat dit een extra toename van de LVEF van 4% zal veroorzaken, tot een absolute toename van de LVEF van 12% in vergelijking met een absolute toename van de LVEF tot 8% bij gebruik van een beeldvormende geleide CRT-implantatiestrategie.

methoden:

Alle patiënten die zijn doorverwezen naar CRT in het Universitair Ziekenhuis van Aarhus, Skejby, zullen worden beoordeeld op geschiktheid. Geschiktheidscriteria en uitkomstmaten elders op clinicaltrial.gov.

Studie Cursus:

Na schriftelijke geïnformeerde toestemming zal de patiënt het studietraject volgen zoals hieronder beschreven.

De dag voor implantatie van de CRT zijn de volgende onderzoeken gepland: echocardiografie (om de LV-functie en -afmetingen te beoordelen), cardiale CT-scan (om alle beschikbare epicardiale aders te lokaliseren), myocardscintigrafie (82Rubidium positronemissietomografie (Rb-PET)), om de omvang en verdeling van littekenweefsel en LVEF (13,14)), bloedmonsters en klinische evaluatie te bepalen.

De patiënten worden gerandomiseerd naar OFWEL door beeldvorming geleide plaatsing van de LV-lead gericht op het myocardgebied met de nieuwste mechanische activering en VV-intervalinstellingen geprogrammeerd met gelijktijdige biventriculaire stimulatie (routinematige CRT-strategie-arm) OF plaatsing van de LV-lead geleid door procedurele elektrische mapping van alle beschikbare cardiale aders gericht op het myocardgebied met de nieuwste elektrische activering gecombineerd met VV elektrische optimalisatie de dag na implantatie om de smalste gestimuleerde QRS-breedte te bereiken (interventie-arm).

De dag na de implantatie ondergaan alle patiënten een high-pitch cardiale CT om de LV-leadpositie (15), pacemakertest, programmering van VV-intervallen en echocardiografische atrioventriculaire (AV) optimalisatie te verifiëren.

Een maand na de implantatie laten alle patiënten hun pacemaker testen door een onderzoeksverpleegkundige volgens de standaard klinische praktijk.

Zes maanden na CRT-implantatie worden de volgende onderzoeken herhaald: echocardiografie, klinisch onderzoek, pacemakertest en bloedafname. Rb-PET wordt ook herhaald om mogelijke veranderingen in myocardiale perfusie en LVEF te bepalen. Daarna zal de patiënt elke zes maanden de standaardcontroles van de pacemaker bijwonen volgens de standaardprocedures.

Vermogensberekeningen en statistieken:

Onze hypothese is dat een CRT-strategie gericht op optimale elektrische hersynchronisatie zal resulteren in een extra toename van 4% in LVEF in vergelijking met de routine CRT-strategie, waar een toename van 8% wordt verwacht. Om deze absolute toename in LVEF te identificeren en om een ​​statistisch onderscheidingsvermogen van 80% te bereiken, heeft het onderzoek een steekproefomvang van 98 patiënten nodig, gegeven een standaarddeviatie (SD) van 7% in beide groepen, en een tweezijdige alfawaarde van 0,05. Bovendien, om een ​​statistisch onderscheidingsvermogen van > 80% te bereiken met een non-inferioriteitsmarge van 20% voor het secundaire eindpunt van klinische non-respons op CRT (uitgaande van een klinisch responspercentage van 75% in de controlegroep) hebben we een steekproefomvang nodig van 116 patiënten (gegeven een tweezijdige alfawaarde van 0,05%). Rekening houdend met een verwacht verlies van follow-up bij ongeveer 5 % van de patiënten, zullen we 122 patiënten includeren.

Alle analyses worden uitgevoerd volgens het intention-to-treat principe. Verschillen tussen groepen worden getoetst met behulp van Students t-test, wanneer normaliteit is aangetoond; anders wordt een niet-parametrische test (Mann-Whitney) gebruikt. Categorische variabelen worden geanalyseerd met een χ2-test. Een tweezijdige P-waarde van <0,05 wordt als significant beschouwd.

Onderzoeksplan:

De afdeling Cardiologie van het Universitair Ziekenhuis van Aarhus beschikt over de capaciteit en apparatuur om deze studie uit te voeren. De groep onderzoekers draagt ​​bij met een diepgaande en langdurige ervaring in CRT-behandeling en jaarlijks worden 150 de-novo CRT-apparaten geïmplanteerd in onze instelling. We zijn van plan om de patiënten gedurende een periode van twee en een half jaar in te schrijven. Het is de bedoeling dat deze studie in februari 2015 van start gaat als een PhD-programma voor Charlotte Stephansen, MD. Charlotte Stephansen zal de hoofdonderzoeker zijn die verantwoordelijk is voor het opnemen van de patiënten en zij zal alle klinische evaluaties en beeldacquisities uitvoeren tijdens de opname voor CRT-implantatie en tijdens de zes maanden durende follow-up. Ze zal ook verantwoordelijk zijn voor het analyseren van gegevens na afronding van de studie.

De resultaten zullen worden gepubliceerd in door vakgenoten beoordeelde internationale tijdschriften en zullen naar verwachting resulteren in ten minste drie papers. Geen van de onderzoekers heeft belangenconflicten te melden.

De studie zal worden uitgevoerd volgens de principes van de Verklaring van Helsinki II. De studie zal worden goedgekeurd door de commissies voor gezondheidsonderzoeksethiek van Midden-Denemarken, gerapporteerd aan het Deense bureau voor gegevensbescherming en geregistreerd op ClinicalTrials.gov.

Perspectief:

Geen enkele prospectieve gerandomiseerde trial heeft eerder het effect onderzocht van een CRT-behandelingsstrategie gericht op optimale elektrische resynchronisatie die wordt bereikt door plaatsing van de LV-lead naar het myocardgebied te leiden met de nieuwste elektrische activering in combinatie met post-implantatie VV elektrische optimalisatie voor het verkleinen van de gestimuleerde QRS-breedte.

Verwacht wordt dat deze methode de respons op CRT verbetert. De menselijke en economische kosten van CRT bij non-responders zullen daarom naar verwachting worden verlaagd. Als in deze studie een overmatige toename van de LVEF wordt bereikt, is het mogelijk om in de toekomst invaliderende symptomen te voorkomen en te verlichten en de mortaliteit bij geselecteerde patiënten met hartfalen te verminderen. Het nut en de potentiële voordelen van deelname aan dit onderzoek zijn naar verwachting gelijk aan de risico's van blootstelling aan ioniserende straling, mogelijke bijwerkingen en ongemak voor de patiënt.

Referenties:

Raadpleeg het referentiehoofdstuk