Optimización electrofisiológica de la colocación de electrodos del ventrículo izquierdo en TRC (ElectroCRT)

Fondo:

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) es una terapia establecida en pacientes con una fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo (VI) < 35 % y un electrocardiograma (ECG) con QRS de duración prolongada (1). El tratamiento se implementa mediante la implantación de un marcapasos con tres cables de estimulación: uno en la aurícula derecha, uno en el ventrículo derecho (VD) y uno en una vena epicárdica a través del seno coronario, estableciendo así una estimulación biventricular sincronizada con la aurícula para coordinar el VD y el VI. contracción.

A pesar del efecto convincente de la TRC sobre la supervivencia, los síntomas y la función del VI (2,3,4), hasta un 30-40 % de los pacientes no se benefician clínicamente del tratamiento, los llamados no respondedores (5,6) . Anualmente se implantan alrededor de 600 sistemas CRT en Dinamarca y alrededor de 3000 pacientes viven con un CRT. El riesgo de complicaciones asociadas con el tratamiento con TRC es considerable (7), y una estimación conservadora de los gastos para implantar un dispositivo de TRC es de 80 000 coronas danesas. En consecuencia, los costes de la TRC en no respondedores son elevados, tanto para los pacientes como para la economía sanitaria.

Las posibles razones corregibles de la falta de respuesta a la TRC son el posicionamiento no óptimo del cable del VI y la programación no óptima del marcapasos (5). En el Departamento de Cardiología del Hospital Universitario de Aarhus, Skejby, la práctica clínica consiste en colocar el cable del VI en la región posterolateral no apical apuntando hacia un segmento miocárdico con activación eléctrica en la segunda mitad del complejo QRS en la superficie. electrocardiograma

Estudios retrospectivos han documentado una mejor tasa de respuesta a la TRC cuando el cable del VI se coloca en una región del miocardio con activación eléctrica tardía y sin tejido cicatricial (8,9). Además, la falta de resincronización eléctrica después de la TRC ilustrada por una duración del QRS prolongada o sin cambios se asocia con un mal resultado clínico (10) y se ha sugerido que programar el retraso interventricular (VV) para obtener el complejo QRS más estrecho aumenta la tasa de respuesta de la TRC (11, 12).

Un ensayo controlado aleatorizado reciente (ImagingCRT) realizado en nuestra institución demostró que una estrategia de colocación de cables del VI guiada por imágenes dirigida al último segmento miocárdico activado mecánicamente (evaluado mediante ecocardiografía previa al implante) y separado del tejido cicatricial (determinado mediante gammagrafía miocárdica previa al implante) mejora la tasa de respuesta clínica a la TRC (datos aún no publicados). Este método tiene el potencial de convertirse en una práctica clínica de rutina para la colocación de cables de VI en nuestra institución.

Objetivo e hipótesis:

Nuestro objetivo es investigar si la resincronización eléctrica óptima lograda mediante la colocación del cable del VI en la región del miocardio con la última activación eléctrica determinada por el mapeo eléctrico sistemático de todas las venas epicárdicas disponibles combinada con la optimización eléctrica VV posterior al implante para reducir el ancho del QRS estimulado causa un exceso mejora en la FEVI después de la TRC.

Presumimos que esto provocará un aumento excesivo de la FEVI del 4 %, a un aumento absoluto de la FEVI del 12 % en comparación con un aumento absoluto de la FEVI del 8 % utilizando una estrategia de implantación de TRC guiada por imágenes.

Métodos:

Se evaluará la elegibilidad de todos los pacientes remitidos a CRT en Aarhus University Hospital, Skejby. Criterios de elegibilidad y medidas de resultados en otro lugar de Clinicaltrial.gov.

Curso de estudio:

Después del consentimiento informado por escrito, el paciente seguirá el curso del estudio como se especifica a continuación.

El día anterior a la implantación de la TRC se programan las siguientes exploraciones: ecocardiografía (para evaluar la función y las dimensiones del VI), tomografía computarizada cardiaca (para localizar todas las venas epicárdicas disponibles), gammagrafía miocárdica (tomografía por emisión de positrones con 82 rubidio (Rb-PET)), para determinar la extensión y distribución del tejido cicatricial y la FEVI (13,14)), muestras de sangre y evaluación clínica.

Los pacientes son aleatorizados para la colocación guiada por imágenes del cable del VI dirigido a la región miocárdica con la última activación mecánica y los ajustes de intervalo VV programados con estimulación biventricular simultánea (brazo de estrategia de CRT de rutina) O la colocación del cable del VI guiada por el mapeo eléctrico procedimental de todos venas cardíacas disponibles dirigidas a la región del miocardio con la activación eléctrica más reciente combinada con la optimización eléctrica VV el día después de la implantación para lograr el ancho de QRS estimulado más estrecho (brazo de intervención).

El día después del implante todos los pacientes se someten a una TC cardíaca de tono alto para verificar la posición del cable del VI (15), prueba de marcapasos, programación de intervalos VV y optimización ecocardiográfica auriculoventricular (AV).

Un mes después de la implantación todos los pacientes tienen su marcapasos probado por una enfermera de investigación de acuerdo con la práctica clínica estándar.

Seis meses después de la implantación de TRC se repiten las siguientes investigaciones: Ecocardiografía, evaluación clínica, prueba de marcapasos y muestras de sangre. Rb-PET también se repite para determinar posibles cambios en la perfusión miocárdica y la FEVI. A partir de entonces, el paciente asistirá a los controles estándar del marcapasos cada seis meses según los procedimientos estándar.

Cálculos y estadísticas de potencia:

Presumimos que una estrategia de TRC dirigida a la resincronización eléctrica óptima dará como resultado un aumento excesivo del 4 % en la FEVI en comparación con la estrategia de TRC de rutina, donde se espera un aumento del 8 %. Para identificar este aumento absoluto de la FEVI y lograr una potencia estadística del 80 %, el estudio necesitará un tamaño de muestra de 98 pacientes, dada una desviación estándar (DE) del 7 % en ambos grupos, y un valor alfa bilateral de 0.05. Además, para lograr un poder estadístico de > 80 % con un margen de no inferioridad del 20 % para el criterio de valoración secundario de falta de respuesta clínica a la TRC (suponiendo una tasa de respuesta clínica del 75 % en el grupo de control), necesitaremos un tamaño de muestra de 116 pacientes (dado un valor alfa bilateral de 0,05 %). Teniendo en cuenta una pérdida esperada de seguimiento en aproximadamente el 5 % de los pacientes, incluiremos 122 pacientes.

Todos los análisis se realizarán de acuerdo con el principio de intención de tratar. Las diferencias entre grupos se comprobarán mediante la prueba t de Student, cuando se demuestre normalidad; de lo contrario, se utiliza una prueba no paramétrica (Mann-Whitney). Las variables categóricas se analizarán mediante la prueba de χ2. Un valor de P bilateral de <0,05 se considera significativo.

Plan de investigación:

El Departamento de Cardiología del Hospital Universitario de Aarhus tiene la capacidad y el equipo para realizar este ensayo. El grupo de investigadores contribuye con una experiencia profunda y duradera en el tratamiento de TRC y 150 dispositivos TRC de novo se implantan anualmente en nuestra institución. Planeamos inscribir a los pacientes durante un período de dos años y medio. Este estudio está planificado para comenzar en febrero de 2015 como un programa de doctorado para Charlotte Stephansen, MD. Charlotte Stephansen será la investigadora principal a cargo de incluir a los pacientes y realizará todas las evaluaciones clínicas y adquisiciones de imágenes durante la admisión para la implantación de TRC y en los seis meses de seguimiento. Ella también estará a cargo de analizar los datos después de la finalización del estudio.

Los resultados se publicarán en revistas internacionales revisadas por pares y se espera que den como resultado al menos tres artículos. Ninguno de los investigadores tiene ningún conflicto de interés que declarar.

El estudio se llevará a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki II. El estudio será aprobado por los Comités de Ética de Investigación en Salud de la Región Central de Dinamarca, informado a la Agencia Danesa de Protección de Datos y registrado en ClinicalTrials.gov.

Perspectiva:

Ningún ensayo aleatorizado prospectivo ha investigado previamente el efecto de una estrategia de tratamiento de CRT dirigida a la resincronización eléctrica óptima lograda al guiar la colocación del cable del VI a la región del miocardio con la última activación eléctrica combinada con la optimización eléctrica VV posterior al implante para reducir el ancho del QRS estimulado.

Se espera que este método mejore la respuesta a la TRC. Por lo tanto, se espera que se reduzcan los costes humanos y económicos de la TRC en los no respondedores. Si se logra un aumento excesivo de la FEVI en este estudio, será posible prevenir y aliviar los síntomas invalidantes y reducir la mortalidad en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca en el futuro. Se espera que la utilidad y los beneficios potenciales de participar en este estudio igualen los riesgos de la exposición a la radiación ionizante, los posibles efectos secundarios y las molestias para el paciente.

Referencias:

Consulte el capítulo de referencia.