Vasemman kammion johdon sijoituksen sähköfysiologinen optimointi CRT:ssä (ElectroCRT)

Tausta:

Sydämen uudelleensynkronointihoito (CRT) on vakiintunut hoitomuoto potilaille, joilla vasemman kammion (LV) ejektiofraktio (EF) on < 35 %, ja EKG (EKG) pitkittynyt QRS-kesto (1). Hoito toteutetaan implantoimalla sydämentahdistin, jossa on kolme tahdistusjohtoa: yksi oikeaan eteiseen, yksi oikeaan kammioon (RV) ja yksi epikardiaaliseen laskimoon sepelvaltimoontelon kautta, jolloin saadaan aikaan eteissynkronoitu kaksikammiotahdistus RV:n ja LV:n koordinoimiseksi. supistuminen.

Huolimatta CRT:n vakuuttavasta vaikutuksesta eloonjäämiseen, oireisiin ja LV-toimintaan (2,3,4), peräti 30-40 % potilaista ei hyödy kliinisesti hoidosta, ns. non-responder (5,6) . Tanskassa implantoidaan vuosittain noin 600 CRT-järjestelmää ja noin 3 000 potilasta elää CRT-järjestelmän kanssa. CRT-hoitoon liittyvien komplikaatioiden riski on huomattava (7), ja konservatiivisen arvion mukaan CRT-laitteen implantoinnin kustannukset ovat 80 000 Tanskan kruunua. Tästä johtuen CRT:n kustannukset potilailla, jotka eivät vastaa hoitoon, ovat korkeat sekä potilaille että terveystaloudelle.

Mahdollisia korjattavia syitä CRT-vasteen puuttumiseen ovat epäoptimaalinen LV-johdon paikannus ja epäoptimaalinen tahdistimen ohjelmointi (5). Aarhusin yliopistollisen sairaalan kardiologian osastolla Skejbyssä kliininen käytäntö on sijoittaa LV-johto ei-apikaaliseen posterolateraaliseen alueeseen suuntautuen sydänlihaksen segmenttiin, jossa sähköinen aktivaatio tapahtuu QRS-kompleksin toisella puoliskolla pinnassa. EKG.

Retrospektiiviset tutkimukset ovat dokumentoineet parantuneen vastenopeuden CRT:hen, kun LV-johto asetetaan sydänlihaksen alueelle, jossa on myöhäinen sähköaktivaatio ja ilman arpikudosta (8,9). Lisäksi sähköisen uudelleensynkronoinnin puute CRT:n jälkeen, jota havainnollistaa muuttumaton tai pidentynyt QRS-kesto, liittyy huonoon kliiniseen lopputulokseen (10), ja kammioiden välisen (VV) viiveen ohjelmoinnin kapeimman QRS-kompleksin saamiseksi on ehdotettu lisäävän CRT-vastenopeutta (11, 12).

Hiljattain laitoksessamme suoritettu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (ImagingCRT) osoitti, että kuvantamisohjattu LV-kytkennän sijoitusstrategia, joka kohdistuu viimeisimpään mekaanisesti aktivoituun sydänlihassegmenttiin (arvioitu ennen implanttia kaikukardiografialla) ja erillään arpikudoksesta (määritetty preimplanttia edeltävällä sydänlihaksen tuiketutkimuksella) parantaa CRT:n kliinistä vastetta (tietoja ei vielä julkaistu). Tästä menetelmästä voi tulla rutiininomainen kliininen käytäntö LV-johtojen sijoittamisessa laitoksessamme.

Tavoite ja hypoteesi:

Pyrimme tutkimaan, aiheuttaako optimaalinen sähköinen uudelleensynkronointi, joka saavutetaan kohdistamalla LV-johdon sijoittelu sydänlihaksen alueelle viimeisimmällä sähköisellä aktivaatiolla, joka määritetään kaikkien saatavilla olevien epikardiaalisten suonien systemaattisella sähköisellä kartoituksella yhdistettynä implantaation jälkeiseen VV-sähköiseen optimointiin tahdistetun QRS-leveyden kaventamiseksi. LVEF:n paraneminen CRT:n jälkeen.

Oletamme, että tämä aiheuttaa LVEF:n ylimääräisen 4 %:n lisäyksen 12 %:n absoluuttiseen nousuun verrattuna LVEF:n absoluuttiseen nousuun 8 %:iin käyttämällä kuvantamisohjattua CRT-istutusstrategiaa.

Menetelmät:

Kaikkien Århusin yliopistolliseen sairaalaan Skejbyssä ohjattujen potilaiden kelpoisuus arvioidaan. Kelpoisuuskriteerit ja tulosmittaukset muualla osoitteessa klinikan.gov.

Opintojakso:

Kirjallisen suostumuksensa jälkeen potilas seuraa alla kuvattua tutkimuskurssia.

CRT:n implantointia edeltävänä päivänä suunnitellaan seuraavat tutkimukset: Kaikukardiografia (LV-toiminnan ja mittojen arvioimiseksi), sydämen CT-skannaus (kaikki saatavilla olevat epikardiaaliset laskimot paikallistaakseen), sydänlihaksen tuike (82Rubidium-positroniemissiotomografia (Rb-PET)), arpikudoksen ja LVEF:n (13,14) laajuuden ja jakautumisen määrittämiseen, verinäytteisiin ja kliiniseen arviointiin.

Potilaat satunnaistetaan joko kuvantamisen ohjaamaan sydänlihaksen alueelle kohdistetun LV-johdon sijoitukseen uusimmalla mekaanisella aktivaatiolla ja VV-väliasetuksilla, jotka on ohjelmoitu samanaikaisella kaksikammiotahdistuksella (rutiini CRT-strategian käsivarsi) TAI LV-johdon sijoitteluun, jota ohjaa kaikkien toimenpiteiden sähköinen kartoitus. saatavilla olevat sydänlaskimot, jotka kohdistuvat sydänlihaksen alueelle uusimmalla sähköaktivaatiolla yhdistettynä VV-sähköiseen optimointiin implantaation jälkeisenä päivänä kapeimman tahdistetun QRS-leveyden saavuttamiseksi (interventiovarsi).

Implantaation jälkeisenä päivänä kaikille potilaille tehdään korkean äänenvoimakkuuden sydämen TT-kuvaus LV-johdon asennon (15) tarkistamiseksi, tahdistimen testi, VV-välien ohjelmointi ja kaikukardiografinen atrioventrikulaarinen (AV) optimointi.

Kuukausi implantoinnin jälkeen kaikkien potilaiden sydämentahdistin testataan tutkimussairaanhoitajan toimesta normaalin kliinisen käytännön mukaisesti.

Kuusi kuukautta CRT-implantaation jälkeen toistetaan seuraavat tutkimukset: Ekokardiografia, kliininen arviointi, tahdistimen testi ja verinäytteet. Rb-PET toistetaan myös mahdollisten muutosten määrittämiseksi sydänlihaksen perfuusiossa ja LVEF:ssä. Tämän jälkeen potilas osallistuu sydämentahdistimen standarditarkistuksiin kuuden kuukauden välein vakiomenettelyjen mukaisesti.

Teholaskelmat ja tilastot:

Oletamme, että optimaaliseen sähköiseen uudelleensynkronointiin tähtäävä CRT-strategia johtaa 4 %:n ylimääräiseen LVEF:n kasvuun verrattuna rutiininomaiseen CRT-strategiaan, jossa odotetaan 8 %:n kasvua. Tämän LVEF:n absoluuttisen nousun tunnistamiseksi ja 80 %:n tilastollisen tehon saavuttamiseksi tutkimuksessa tarvitaan 98 potilaan otoskoko, jossa keskihajonta (SD) on 7 % molemmissa ryhmissä ja kaksipuolinen alfa-arvo 0,05. Lisäksi saavuttaaksemme tilastollisen tehon > 80 % 20 %:n noninferiority-marginaalilla toissijaisessa päätetapahtumassa eli CRT:n kliinisen vasteen puuttuessa (olettaen 75 %:n kliinisen vasteen määräksi kontrolliryhmässä), tarvitsemme otoskoon 116 potilasta (kaksipuolinen alfa-arvo 0,05 %). Kun otetaan huomioon odotettavissa oleva seurannan menetys noin 5 %:lla potilaista, otamme mukaan 122 potilasta.

Kaikki analyysit tehdään intentio-to-treat -periaatteen mukaisesti. Ryhmien väliset erot testataan Studentsin t-testillä, kun normaalisuus on osoitettu; muuten käytetään ei-parametrista testiä (Mann-Whitney). Kategoriset muuttujat analysoidaan χ2-testillä. Kaksipuolista P-arvoa <0,05 pidetään merkittävänä.

Tutkimussuunnitelma:

Aarhusin yliopistollisen sairaalan kardiologian osastolla on kapasiteetti ja laitteet tämän tutkimuksen suorittamiseen. Tutkijaryhmällä on syvä ja pitkäaikainen kokemus CRT-hoidosta, ja laitoksessamme implantoidaan vuosittain 150 de-novo CRT-laitetta. Suunnittelemme potilaiden rekisteröintiä kahden ja puolen vuoden aikana. Tämä tutkimus on suunniteltu alkavaksi helmikuussa 2015 tohtoriohjelmana MD Charlotte Stephansenille. Charlotte Stephansen on päätutkija, joka on vastuussa potilaiden mukaan ottamisesta, ja hän suorittaa kaikki kliiniset arvioinnit ja kuvien hankinnat CRT-implantaation aikana ja kuuden kuukauden seurannassa. Hän vastaa myös tietojen analysoinnista tutkimuksen päätyttyä.

Tulokset julkaistaan ​​vertaisarvioiduissa kansainvälisissä aikakauslehdissä, ja niiden odotetaan johtavan vähintään kolmeen julkaisuun. Yhdelläkään tutkijalla ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.

Tutkimus toteutetaan Helsingin julistuksen II periaatteiden mukaisesti. Tutkimuksen hyväksyvät Keski-Tanskan alueen terveystutkimuksen eettiset komiteat, se raportoidaan Tanskan tietosuojavirastolle ja rekisteröidään osoitteessa ClinicalTrials.gov.

Näkökulma:

Yksikään mahdollinen satunnaistettu tutkimus ei ole aiemmin tutkinut optimaaliseen sähköiseen uudelleensynkronointiin tähtäävän CRT-hoitostrategian vaikutusta, joka saavutetaan ohjaamalla LV-johdot sydänlihaksen alueelle uusimmalla sähköisellä aktivaatiolla yhdistettynä implantaation jälkeiseen VV-sähköiseen optimointiin tahdistetun QRS-leveyden kaventamiseksi.

Tämän menetelmän odotetaan parantavan vastetta CRT:hen. Siksi CRT:n inhimillisten ja taloudellisten kustannusten odotetaan vähenevän niillä, jotka eivät vastaa. Jos tässä tutkimuksessa saavutetaan LVEF:n liiallinen nousu, on tulevaisuudessa mahdollista ehkäistä ja lievittää invalidisoivia oireita ja vähentää kuolleisuutta valituilla sydämen vajaatoimintapotilailla. Tähän tutkimukseen osallistumisen hyödyn ja mahdollisten hyötyjen odotetaan tasaavan ionisoivalle säteilylle altistumisen, mahdollisten sivuvaikutusten ja potilaalle aiheutuvien haittojen riskiä.

Viitteet:

Katso viiteluku