Elektrophysiologische Optimierung der linksventrikulären Elektrodenplatzierung in CRT (ElectroCRT)

Hintergrund:

Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) ist eine etablierte Therapie bei Patienten mit einer linksventrikulären (LV) Ejektionsfraktion (EF) < 35 % und einem Elektrokardiogramm (EKG) mit verlängerter QRS-Dauer (1). Die Behandlung wird durch die Implantation eines Schrittmachers mit drei Stimulationselektroden durchgeführt: Eine im rechten Vorhof, eine im rechten Ventrikel (RV) und eine in einer epikardialen Vene durch den Koronarsinus, wodurch eine atrial synchronisierte biventrikuläre Stimulation zur Koordinierung von RV und LV eingerichtet wird Kontraktion.

Trotz der überzeugenden Wirkung der CRT auf Überleben, Symptome und LV-Funktion (2,3,4) profitieren bis zu 30-40 % der Patienten klinisch nicht von der Behandlung, sogenannte Non-Responder (5,6) . Jährlich werden in Dänemark etwa 600 CRT-Systeme implantiert und etwa 3000 Patienten leben mit einer CRT. Das Risiko von Komplikationen im Zusammenhang mit einer CRT-Behandlung ist beträchtlich (7), und eine konservative Schätzung der Kosten für die Implantation eines CRT-Geräts beträgt DKK 80.000. Folglich sind die Kosten der CRT bei Non-Respondern hoch, sowohl für die Patienten als auch für die Gesundheitswirtschaft.

Mögliche korrigierbare Gründe für das Nichtansprechen auf die CRT sind eine nicht optimale LV-Elektrodenpositionierung und eine nicht optimale Schrittmacherprogrammierung (5). In der Abteilung für Kardiologie des Universitätskrankenhauses Aarhus, Skejby, wird die LV-Elektrode in der nicht-apikalen posterolateralen Region platziert, um auf ein Myokardsegment zu zielen, wobei die elektrische Aktivierung in der zweiten Hälfte des QRS-Komplexes an der Oberfläche erfolgt EKG.

Retrospektive Studien haben eine verbesserte Ansprechrate auf CRT dokumentiert, wenn die LV-Elektrode in einer myokardialen Region mit später elektrischer Aktivierung und ohne Narbengewebe platziert wird (8,9). Darüber hinaus ist das Fehlen einer elektrischen Resynchronisation nach CRT, dargestellt durch eine unveränderte oder verlängerte QRS-Dauer, mit einem schlechten klinischen Ergebnis verbunden (10), und es wurde vorgeschlagen, die interventrikuläre (VV) Verzögerung so zu programmieren, dass der schmalste QRS-Komplex erhalten wird, um die CRT-Ansprechrate zu erhöhen (11, 12).

Eine kürzlich an unserer Einrichtung durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie (ImagingCRT) hat gezeigt, dass eine bildgeführte LV-Elektrodenplatzierungsstrategie auf das letzte mechanisch aktivierte Myokardsegment abzielt (bewertet durch Präimplantations-Echokardiographie) und getrennt von Narbengewebe (bestimmt durch Präimplantations-Myokardszintigraphie) verbessert die klinische Ansprechrate auf CRT (Daten noch nicht veröffentlicht). Diese Methode hat das Potenzial, in unserer Einrichtung zur klinischen Routinepraxis für die Platzierung von LV-Elektroden zu werden.

Ziel und Hypothese:

Unser Ziel ist es zu untersuchen, ob eine optimale elektrische Resynchronisation, die durch gezielte Platzierung der LV-Elektrode in der Myokardregion mit der letzten elektrischen Aktivierung erreicht wird, die durch systematisches elektrisches Mapping aller verfügbaren epikardialen Venen bestimmt wird, in Kombination mit einer elektrischen VV-Optimierung nach der Implantation zur Verengung der stimulierten QRS-Breite einen Überschuss verursacht Verbesserung der LVEF nach CRT.

Wir gehen davon aus, dass dies zu einem übermäßigen Anstieg der LVEF von 4 % bis zu einem absoluten Anstieg der LVEF von 12 % im Vergleich zu einem absoluten Anstieg der LVEF auf 8 % bei Verwendung einer bildgeführten CRT-Implantationsstrategie führen wird.

Methoden:

Alle Patienten, die an das CRT des Universitätskrankenhauses Aarhus, Skejby, überwiesen werden, werden auf Eignung geprüft. Auswahlkriterien und Ergebnismessungen an anderer Stelle unter clinicaltrial.gov.

Studiengang:

Nach schriftlicher Einverständniserklärung wird der Patient den Studiengang wie unten beschrieben absolvieren.

Am Tag vor der Implantation des CRT sind folgende Untersuchungen geplant: Echokardiographie (zur Beurteilung der LV-Funktion und -Dimension), Herz-CT-Scan (zur Lokalisierung aller verfügbaren epikardialen Venen), Myokardszintigraphie (82 Rubidium-Positronen-Emissions-Tomographie (Rb-PET)), zur Bestimmung des Ausmaßes und der Verteilung von Narbengewebe und LVEF (13,14)), Blutproben und klinische Bewertung.

Die Patienten werden randomisiert ENTWEDER bildgebend geführte Platzierung der LV-Elektrode mit Ausrichtung auf die Myokardregion mit den neuesten mechanischen Aktivierungs- und VV-Intervalleinstellungen, die mit simultaner biventrikulärer Stimulation programmiert sind (Routine-CRT-Strategiearm) ODER LV-Elektrodenplatzierung, die durch prozedurales elektrisches Mapping von allen gesteuert wird verfügbare Herzvenen, die auf die myokardiale Region abzielen, mit der neuesten elektrischen Aktivierung kombiniert mit elektrischer VV-Optimierung am Tag nach der Implantation, um die schmalste stimulierte QRS-Breite zu erreichen (Interventionsarm).

Am Tag nach der Implantation werden alle Patienten einem High-Pitch-Herz-CT unterzogen, um die Position der LV-Elektrode (15), den Schrittmachertest, die Programmierung der VV-Intervalle und die echokardiographische atrioventrikuläre (AV) Optimierung zu überprüfen.

Einen Monat nach der Implantation lassen alle Patienten ihren Herzschrittmacher von einer Forschungskrankenschwester gemäß der üblichen klinischen Praxis testen.

Sechs Monate nach der CRT-Implantation werden folgende Untersuchungen wiederholt: Echokardiographie, klinische Bewertung, Schrittmachertest und Blutentnahmen. Rb-PET wird auch wiederholt, um mögliche Veränderungen der myokardialen Perfusion und LVEF zu bestimmen. Danach wird der Patient gemäß Standardverfahren alle sechs Monate an Standardkontrollen des Herzschrittmachers teilnehmen.

Leistungsberechnungen und Statistiken:

Wir gehen davon aus, dass eine CRT-Strategie, die auf eine optimale elektrische Resynchronisation abzielt, zu einem übermäßigen Anstieg der LVEF von 4 % führt, verglichen mit der routinemäßigen CRT-Strategie, bei der ein Anstieg von 8 % erwartet wird. Um diesen absoluten Anstieg der LVEF zu identifizieren und eine statistische Power von 80 % zu erreichen, benötigt die Studie eine Stichprobengröße von 98 Patienten bei einer Standardabweichung (SD) von 7 % in beiden Gruppen und einem zweiseitigen Alpha-Wert von 0,05. Um eine statistische Aussagekraft von > 80 % mit einer Nichtunterlegenheitsspanne von 20 % für den sekundären Endpunkt des klinischen Nichtansprechens auf die CRT zu erreichen (unter der Annahme einer klinischen Ansprechrate von 75 % in der Kontrollgruppe), benötigen wir eine Stichprobengröße von 116 Patienten (bei einem zweiseitigen Alpha-Wert von 0,05 %). Unter Berücksichtigung eines erwarteten Verlusts der Nachbeobachtung bei etwa 5 % der Patienten werden wir 122 Patienten einschließen.

Alle Analysen werden nach dem Intention-to-treat-Prinzip durchgeführt. Unterschiede zwischen den Gruppen werden mit dem Student-t-Test getestet, wenn Normalität nachgewiesen wird; andernfalls wird ein nichtparametrischer Test (Mann-Whitney) verwendet. Kategoriale Variablen werden durch den χ2-Test analysiert. Ein zweiseitiger P-Wert von < 0,05 wird als signifikant angesehen.

Forschungsplan:

Die Abteilung für Kardiologie des Universitätskrankenhauses Aarhus verfügt über die Kapazität und Ausrüstung, um diese Studie durchzuführen. Die Gruppe von Forschern trägt mit einer tiefen und langjährigen Erfahrung in der CRT-Behandlung bei, und 150 De-novo-CRT-Geräte werden jährlich an unserer Einrichtung implantiert. Wir planen, die Patienten über einen Zeitraum von zweieinhalb Jahren einzuschreiben. Diese Studie soll im Februar 2015 als PhD-Programm für Dr. Charlotte Stephansen beginnen. Charlotte Stephansen wird die leitende Prüfärztin sein, die für die Aufnahme der Patienten verantwortlich ist, und sie wird alle klinischen Untersuchungen und Bildaufnahmen während der Aufnahme für die CRT-Implantation und bei der sechsmonatigen Nachsorge durchführen. Sie wird auch nach Abschluss der Studie für die Analyse der Daten verantwortlich sein.

Die Ergebnisse werden in von Experten begutachteten internationalen Fachzeitschriften veröffentlicht und sollen zu mindestens drei Artikeln führen. Keiner der Ermittler hat Interessenkonflikte zu erklären.

Die Studie wird nach den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki II durchgeführt. Die Studie wird von The Central Denmark Region Committees on Health Research Ethics genehmigt, der dänischen Datenschutzbehörde gemeldet und auf ClinicalTrials.gov registriert.

Perspektive:

Keine prospektiven randomisierten Studien haben zuvor die Wirkung einer CRT-Behandlungsstrategie untersucht, die auf eine optimale elektrische Resynchronisation abzielt, die durch die Platzierung der LV-Elektrode in der Myokardregion mit der neuesten elektrischen Aktivierung in Kombination mit einer elektrischen VV-Optimierung nach der Implantation zur Verengung der stimulierten QRS-Breite erreicht wird.

Es wird erwartet, dass dieses Verfahren das Ansprechen auf CRT verbessert. Es wird daher erwartet, dass die menschlichen und wirtschaftlichen Kosten der CRT bei Non-Respondern reduziert werden. Wird in dieser Studie ein exzessiver Anstieg der LVEF erreicht, ist es zukünftig möglich, invalidisierende Symptome zu verhindern und zu lindern sowie die Sterblichkeit bei ausgewählten Patienten mit Herzinsuffizienz zu senken. Es wird erwartet, dass der Nutzen und potenzielle Nutzen einer Teilnahme an dieser Studie die Risiken einer Exposition gegenüber ionisierender Strahlung, mögliche Nebenwirkungen und Unannehmlichkeiten für den Patienten ausgleichen.

Verweise:

Bitte beachten Sie das Referenzkapitel