Elektrofizjologiczna optymalizacja umieszczenia elektrody lewej komory w CRT (ElectroCRT)

Tło:

Terapia resynchronizująca serca (CRT) jest uznaną terapią u pacjentów z frakcją wyrzutową (EF) lewej komory (LV) < 35% i elektrokardiogramem (EKG) z wydłużonym czasem zespołu QRS (1). Leczenie polega na wszczepieniu stymulatora z trzema elektrodami: jedną w prawym przedsionku, jedną w prawej komorze (RV) i jedną w żyle nasierdziowej przez zatokę wieńcową, ustanawiając w ten sposób stymulację dwukomorową zsynchronizowaną z przedsionkami w celu koordynacji RV i LV skurcz.

Pomimo przekonującego wpływu CRT na przeżycie, objawy i czynność LV (2,3,4) aż 30-40% pacjentów nie odnosi korzyści klinicznej z leczenia, tzw. non-responders (5,6) . Rocznie w Danii wszczepia się około 600 systemów CRT, a około 3000 pacjentów żyje z CRT. Ryzyko powikłań związanych z leczeniem CRT jest znaczne (7), a ostrożne szacunki kosztów wszczepienia urządzenia CRT wynoszą 80 000 DKK. W konsekwencji koszty CRT u osób niereagujących na leczenie są wysokie, zarówno dla pacjentów, jak i dla gospodarki zdrowotnej.

Potencjalnymi możliwymi do skorygowania przyczynami braku odpowiedzi na CRT są nieoptymalne położenie elektrody LV i nieoptymalne zaprogramowanie stymulatora (5). Na Oddziale Kardiologii Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus w Skejby praktyką kliniczną jest umieszczenie elektrody LV w okolicy tylno-bocznej poza koniuszkiem, skierowanej w stronę odcinka mięśnia sercowego z aktywacją elektryczną występującą w drugiej połowie zespołu QRS na powierzchni EKG.

Badania retrospektywne udokumentowały poprawę odsetka odpowiedzi na CRT, gdy elektroda LV jest umieszczona w obszarze mięśnia sercowego z późną aktywacją elektryczną i bez tkanki bliznowatej (8,9). Ponadto brak resynchronizacji elektrycznej po CRT, objawiający się niezmienionym lub wydłużonym czasem trwania zespołu QRS, wiąże się ze złymi wynikami klinicznymi (10), a programowanie opóźnienia międzykomorowego (VV) w celu uzyskania najwęższego zespołu QRS sugeruje zwiększenie odsetka odpowiedzi CRT (11, 12).

Niedawne randomizowane badanie kontrolowane (ImagingCRT) przeprowadzone w naszej placówce wykazało, że strategia umieszczania elektrod LV pod kontrolą obrazowania ukierunkowana na ostatni aktywowany mechanicznie segment mięśnia sercowego (oceniony za pomocą echokardiografii przed implantacją) i oddzielona od tkanki bliznowatej (określona za pomocą scyntygrafii mięśnia sercowego przed implantacją) poprawia odsetek odpowiedzi klinicznych na CRT (dane jeszcze nieopublikowane). Ta metoda ma potencjał, aby stać się rutynową praktyką kliniczną umieszczania elektrod LV w naszej placówce.

Cel i hipoteza:

Naszym celem jest zbadanie, czy optymalna resynchronizacja elektryczna osiągnięta poprzez ukierunkowanie umieszczenia elektrody LV na obszar mięśnia sercowego z ostatnią aktywacją elektryczną określoną przez systematyczne mapowanie elektryczne wszystkich dostępnych żył nasierdziowych w połączeniu z optymalizacją elektryczną VV po wszczepieniu w celu zawężenia szerokości stymulowanych zespołów QRS powoduje nadmierne poprawa LVEF po CRT.

Stawiamy hipotezę, że spowoduje to nadmierny wzrost LVEF o 4%, do bezwzględnego wzrostu LVEF o 12% w porównaniu z bezwzględnym wzrostem LVEF do 8% przy zastosowaniu strategii implantacji CRT pod kontrolą obrazowania.

Metody:

Wszyscy pacjenci skierowani na CRT w Szpitalu Uniwersyteckim Aarhus w Skejby zostaną poddani ocenie pod kątem kwalifikowalności. Kryteria kwalifikowalności i miary wyników w innych miejscach na stronieclicaltrial.gov.

Kurs nauki:

Po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody pacjent będzie uczestniczył w kursie badania, jak określono poniżej.

Dzień przed wszczepieniem CRT planowane są następujące badania: echokardiografia (ocena funkcji i wymiarów LV), tomografia komputerowa serca (lokalizacja wszystkich dostępnych żył nasierdziowych), scyntygrafia mięśnia sercowego (82Rubidowa pozytonowa tomografia emisyjna (Rb-PET)), w celu określenia rozległości i rozmieszczenia tkanki bliznowatej oraz LVEF (13,14)), próbek krwi i oceny klinicznej.

Pacjenci są losowo przydzielani do grupy LUB umieszczania elektrody LV nakierowanej na obszar mięśnia sercowego z ostatnią aktywacją mechaniczną i zaprogramowanymi ustawieniami odstępu VV z jednoczesną stymulacją dwukomorową (ramię rutynowej strategii CRT) LUB umieszczania elektrody LV na podstawie proceduralnego mapowania elektrycznego wszystkich dostępnych żył sercowych ukierunkowanych na obszar mięśnia sercowego z najnowszą aktywacją elektryczną połączoną z optymalizacją elektryczną VV dzień po implantacji w celu uzyskania najwęższej szerokości zespołu QRS (ramię interwencji).

Dzień po implantacji wszyscy pacjenci przechodzą tomografię komputerową serca o wysokim tonie w celu sprawdzenia położenia elektrody LV (15), test stymulatora, zaprogramowanie odstępów VV i echokardiograficzną optymalizację przedsionkowo-komorowej (AV).

Miesiąc po implantacji wszyscy pacjenci mają przetestowany stymulator przez pielęgniarkę badawczą zgodnie ze standardową praktyką kliniczną.

Sześć miesięcy po wszczepieniu CRT powtarza się następujące badania: echokardiografia, ocena kliniczna, badanie stymulatora i pobranie krwi. Rb-PET powtarza się również w celu określenia potencjalnych zmian w perfuzji mięśnia sercowego i LVEF. Następnie pacjent będzie uczestniczył w standardowych kontrolach stymulatora co sześć miesięcy zgodnie ze standardowymi procedurami.

Obliczenia mocy i statystyki:

Stawiamy hipotezę, że strategia CRT ukierunkowana na optymalną resynchronizację elektryczną spowoduje nadmierny wzrost LVEF o 4% w porównaniu z rutynową strategią CRT, w przypadku której oczekuje się wzrostu o 8%. Aby zidentyfikować ten bezwzględny wzrost LVEF i uzyskać moc statystyczną 80%, badanie będzie wymagało próby obejmującej 98 pacjentów, przy założeniu odchylenia standardowego (SD) wynoszącego 7% w obu grupach oraz dwustronnej wartości alfa wynoszącej 0,05. Ponadto, aby osiągnąć moc statystyczną > 80% z marginesem równoważności 20% dla drugorzędowego punktu końcowego klinicznego braku odpowiedzi na CRT (przy założeniu 75% wskaźnika odpowiedzi klinicznej w grupie kontrolnej) będziemy potrzebować wielkości próby 116 pacjentów (biorąc pod uwagę dwustronną wartość alfa 0,05 %). Biorąc pod uwagę spodziewaną utratę obserwacji u około 5% pacjentów, włączymy 122 pacjentów.

Wszystkie analizy będą prowadzone zgodnie z zasadą zamiaru leczenia. Różnice między grupami zostaną przetestowane za pomocą testu t-Studenta, gdy zostanie wykazana normalność; w przeciwnym razie stosuje się test nieparametryczny (Manna-Whitneya). Zmienne kategoryczne będą analizowane za pomocą testu χ2. Dwustronna wartość P <0,05 jest uważana za istotną.

Plan badań:

Oddział Kardiologii Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus dysponuje możliwościami i sprzętem do przeprowadzenia tego badania. Grupa badaczy wnosi wkład dzięki głębokiemu i długotrwałemu doświadczeniu w leczeniu CRT, aw naszej instytucji co roku wszczepianych jest 150 de-novo urządzeń CRT. Planujemy rekrutację pacjentów w ciągu dwóch i pół roku. Rozpoczęcie tego badania planowane jest na luty 2015 jako program doktorancki dla dr Charlotte Stephansen. Charlotte Stephansen będzie głównym badaczem odpowiedzialnym za włączenie pacjentów i przeprowadzi wszystkie oceny kliniczne i akwizycję obrazu podczas przyjęcia do wszczepienia CRT i podczas sześciomiesięcznej obserwacji. Będzie również odpowiedzialna za analizę danych po zakończeniu badania.

Wyniki zostaną opublikowane w recenzowanych czasopismach międzynarodowych i oczekuje się, że zaowocują co najmniej trzema artykułami. Żaden z badaczy nie ma żadnych konfliktów interesów do zadeklarowania.

Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej II. Badanie zostanie zatwierdzone przez Komitety ds. Etyki Badań nad Zdrowiem Regionu Centralnej Danii, zgłoszone do Duńskiej Agencji Ochrony Danych i zarejestrowane na stronie ClinicalTrials.gov.

Perspektywiczny:

W żadnym prospektywnym badaniu z randomizacją nie oceniano wcześniej wpływu strategii leczenia CRT ukierunkowanej na optymalną resynchronizację elektryczną osiągniętą poprzez prowadzenie elektrody LV do obszaru mięśnia sercowego z ostatnią aktywacją elektryczną w połączeniu z optymalizacją elektryczną VV po wszczepieniu w celu zawężenia szerokości stymulowanych zespołów QRS.

Oczekuje się, że ta metoda poprawi odpowiedź na CRT. Oczekuje się zatem, że koszty ludzkie i ekonomiczne CRT u osób niereagujących na leczenie zostaną zmniejszone. Uzyskanie w tym badaniu nadmiernego wzrostu LVEF umożliwi w przyszłości zapobieganie i łagodzenie objawów inwalidzkich oraz zmniejszenie śmiertelności u wybranych pacjentów z niewydolnością serca. Oczekuje się, że użyteczność i potencjalne korzyści z udziału w tym badaniu zrównoważą ryzyko narażenia na promieniowanie jonizujące, możliwe skutki uboczne i niedogodności dla pacjenta.

Bibliografia:

Proszę zapoznać się z rozdziałem referencyjnym