Elektrofysiologisk optimalisering av plassering av venstre ventrikkelledning i CRT (ElectroCRT)

Bakgrunn:

Kardial resynkroniseringsterapi (CRT) er en etablert terapi hos pasienter med en venstre ventrikkel (LV) ejeksjonsfraksjon (EF) < 35 %, og et elektrokardiogram (EKG) med forlenget QRS-varighet (1). Behandlingen gjennomføres ved å implantere en pacemaker med tre pacingledninger: En i høyre atrium, en i høyre ventrikkel (RV) og en i en epikardial vene gjennom sinus koronar, og etablerer derved atriesynkronisert biventrikulær pacing for å koordinere RV og LV kontraksjon.

Til tross for den overbevisende effekten av CRT på overlevelse, symptomer og LV-funksjon (2,3,4) har så mye som 30-40 % av pasientene ikke klinisk nytte av behandlingen, såkalte non-responders (5,6). . Årlig implanteres rundt 600 CRT-systemer i Danmark og rundt 3000 pasienter lever med en CRT. Risikoen for komplikasjoner forbundet med CRT-behandling er betydelig (7), og et konservativt estimat for utgiftene til å implantere en CRT-enhet er DKK 80.000. Følgelig er kostnadene ved CRT hos ikke-responderere høye, både for pasientene og for helseøkonomien.

Potensielle korrigerbare årsaker til manglende respons på CRT er ikke-optimal LV-elektrodeposisjonering og ikke-optimal pacemakerprogrammering (5). Ved Kardiologisk avdeling, Aarhus Universitetssykehus, Skejby, er den kliniske praksisen å plassere LV-ledningen i den ikke-apikale postero-laterale regionen med sikte på et myokardsegment med elektrisk aktivering som skjer i andre halvdel av QRS-komplekset i overflaten. EKG.

Retrospektive studier har dokumentert en forbedret responsrate på CRT når LV-ledningen plasseres i en myokardregion med sen elektrisk aktivering og uten arrvev (8,9). Videre er mangel på elektrisk resynkronisering etter CRT illustrert ved uendret eller forlenget QRS-varighet assosiert med dårlig klinisk resultat (10), og programmering av den interventrikulære (VV) forsinkelsen for å oppnå det smaleste QRS-komplekset har blitt foreslått å øke CRT-responsraten (11, 12).

En nylig randomisert kontrollert studie (ImagingCRT) utført ved vår institusjon viste at en avbildningsveiledet LV-elektrodeplasseringsstrategi rettet mot det siste mekanisk aktiverte myokardiale segmentet (vurdert ved pre-implantat ekkokardiografi) og atskilt fra arrvev (bestemt ved pre-implantat myokardscintigrafi) forbedrer den kliniske responsraten på CRT (data ennå ikke publisert). Denne metoden har potensial til å bli rutinemessig klinisk praksis for plassering av LV-ledd ved vår institusjon.

Mål og hypotese:

Vi tar sikte på å undersøke om optimal elektrisk resynkronisering oppnådd ved å målrette plassering av LV-elektrode til myokardregionen med den siste elektriske aktiveringen bestemt ved systematisk elektrisk kartlegging av alle tilgjengelige epikardiale vener kombinert med postimplantert VV elektrisk optimalisering for å begrense den tempoede QRS-bredden, forårsaker et overskudd forbedring i LVEF etter CRT.

Vi antar at dette vil føre til en ekstra økning i LVEF på 4 %, til en absolutt økning i LVEF på 12 % sammenlignet med en absolutt økning i LVEF til 8 % ved bruk av en avbildningsveiledet CRT-implantasjonsstrategi.

Metoder:

Alle pasienter som henvises til CRT ved Aarhus Universitetssykehus, Skejby vil bli kvalifisert. Kvalifikasjonskriterier og resultatmål andre steder på clinicaltrial.gov.

Studiekurs:

Etter skriftlig informert samtykke vil pasienten følge studiekurset som spesifisert nedenfor.

Dagen før implantasjon av CRT er følgende undersøkelser planlagt: Ekkokardiografi (for å vurdere LV-funksjon og dimensjoner), hjerte-CT-skanning (for å lokalisere alle tilgjengelige epikardiale vener), myokardscintigrafi (82Rubidium positronemisjonstomografi (Rb-PET)), å bestemme omfang og fordeling av arrvev og LVEF (13,14)), blodprøver og klinisk evaluering.

Pasientene blir randomisert til ENTEN bildediagnostisk veiledet plassering av LV-elektroden rettet mot myokardregionen med de nyeste mekaniske aktiverings- og VV-intervallinnstillingene programmert med samtidig biventrikulær pacing (rutinemessig CRT-strategiarm) ELLER LV-elektrodeplassering veiledet av prosedyremessig elektrisk kartlegging av alle tilgjengelige hjertevener rettet mot myokardregionen med den nyeste elektriske aktiveringen kombinert med VV elektrisk optimalisering dagen etter implantasjon for å oppnå den smaleste tempoet QRS-bredden (intervensjonsarm).

Dagen etter implantasjonen gjennomgår alle pasienter en hjerte-CT med høy tonehøyde for å verifisere LV-avledningsposisjon (15), pacemakertest, programmering av VV-intervaller og ekkokardiografisk atrioventrikulær (AV) optimalisering.

En måned etter implantasjonen får alle pasienter testet pacemakeren av en forskningssykepleier i henhold til standard klinisk praksis.

Seks måneder etter CRT-implantasjon gjentas følgende undersøkelser: Ekkokardiografi, klinisk evaluering, pacemakertest og blodprøver. Rb-PET gjentas også for å bestemme potensielle endringer i myokardperfusjon og LVEF. Deretter vil pasienten delta på standardkontroller av pacemakeren hver sjette måned i henhold til standardprosedyrer.

Effektberegninger og statistikk:

Vi antar at en CRT-strategi rettet mot optimal elektrisk resynkronisering vil resultere i en overøkning på 4 % i LVEF sammenlignet med den rutinemessige CRT-strategien, hvor en 8 % økning forventes. For å identifisere denne absolutte økningen i LVEF og for å oppnå en statistisk styrke på 80 %, vil studien trenge en prøvestørrelse på 98 pasienter, gitt et standardavvik (SD) på 7 % i begge grupper, og en tosidig alfaverdi på 0,05. Videre, for å oppnå en statistisk styrke på > 80 % med en ikke-underordnet margin på 20 % for det sekundære endepunktet for klinisk manglende respons på CRT (forutsatt en 75 % klinisk responsrate i kontrollgruppen) vil vi trenge en prøvestørrelse på 116 pasienter (gitt en tosidig alfaverdi på 0,05 %). Tatt i betraktning et forventet tap av oppfølging hos ca. 5 % av pasientene, vil vi inkludere 122 pasienter.

Alle analyser vil bli utført etter intention-to-treat-prinsippet. Forskjeller mellom grupper vil bli testet ved hjelp av Students t-test, når normalitet er demonstrert; ellers brukes en ikke-parametrisk test (Mann-Whitney). Kategoriske variabler vil bli analysert med χ2-test. En tosidig P-verdi på <0,05 anses som signifikant.

Forskningsplan:

Kardiologisk avdeling, Aarhus Universitetssykehus, har kapasitet og utstyr til å gjennomføre dette forsøket. Gruppen av etterforskere bidrar med en dyp og langvarig erfaring innen CRT-behandling og 150 de-novo CRT-enheter implanteres årlig ved vår institusjon. Vi planlegger å melde pasientene inn i løpet av en to og et halvt års periode. Denne studien er planlagt å starte i februar 2015 som et PhD-program for Charlotte Stephansen, MD. Charlotte Stephansen vil være hovedetterforsker med ansvar for å inkludere pasientene, og hun vil utføre alle kliniske evalueringer og bildeopptak under innleggelsen for CRT-implantasjon og ved seks måneders oppfølging. Hun vil også ha ansvaret for å analysere data etter endt studie.

Resultatene vil bli publisert i fagfellevurderte internasjonale tidsskrifter, og forventes å resultere i minst tre artikler. Ingen av etterforskerne har noen interessekonflikter å erklære.

Studien vil bli utført i henhold til prinsippene i Helsinki-erklæringen II. Studien vil bli godkjent av Region Midtjyllands komitéer for helseforskningsetikk, rapportert til det danske datatilsynet og registrert på ClinicalTrials.gov.

Perspektiv:

Ingen prospektive randomiserte studier har tidligere undersøkt effekten av en CRT-behandlingsstrategi rettet mot optimal elektrisk resynkronisering oppnådd ved å veilede plassering av LV-ledninger til myokardregionen med den nyeste elektriske aktiveringen kombinert med post-implantat VV elektrisk optimalisering for å begrense den tempoede QRS-bredden.

Det forventes at denne metoden forbedrer responsen på CRT. De menneskelige og økonomiske kostnadene ved CRT hos ikke-responderere forventes derfor å bli redusert. Dersom en overdreven økning i LVEF oppnås i denne studien, vil det være mulig å forebygge og lindre invaliderende symptomer og redusere dødeligheten hos utvalgte hjertesviktpasienter i fremtiden. Nytten og de potensielle fordelene ved å delta i denne studien forventes å utjevne risikoen for eksponering for ioniserende stråling, mulige bivirkninger og ulemper for pasienten.

Referanser:

Vennligst se referansekapittelet