Elektrofysiologisk optimering af venstre ventrikulær ledningsplacering i CRT (ElectroCRT)

Baggrund:

Kardial resynkroniseringsterapi (CRT) er en etableret terapi til patienter med en venstre ventrikel (LV) ejektionsfraktion (EF) < 35 % og et elektrokardiogram (EKG) med forlænget QRS-varighed (1). Behandlingen implementeres ved at implantere en pacemaker med tre pacingledninger: En i højre atrium, en i højre ventrikel (RV) og en i en epicardial vene gennem sinus coronary, hvorved der etableres atrielsynkroniseret biventrikulær pacing for at koordinere RV og LV sammentrækning.

På trods af den overbevisende effekt af CRT på overlevelse, symptomer og LV-funktion (2,3,4) har hele 30-40 % af patienterne ikke klinisk gavn af behandlingen, såkaldte non-responders (5,6). . Årligt implanteres omkring 600 CRT-systemer i Danmark, og omkring 3000 patienter lever med en CRT. Risikoen for komplikationer i forbindelse med CRT-behandling er betydelig (7), og et forsigtigt skøn over omkostningerne ved implantation af et CRT-apparat er DKK 80.000. Som følge heraf er omkostningerne ved CRT hos non-responders høje, både for patienterne og for sundhedsøkonomien.

Potentielle årsager til manglende respons på CRT er ikke-optimal LV-elektrodepositionering og ikke-optimal pacemakerprogrammering (5). På Kardiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby, er den kliniske praksis at placere LV-ledningen i den ikke-apikale posterolaterale region med henblik på et myokardiesegment med elektrisk aktivering i anden halvdel af QRS-komplekset i overfladen. EKG.

Retrospektive undersøgelser har dokumenteret en forbedret responsrate på CRT, når LV-ledningen placeres i en myokardieregion med sen elektrisk aktivering og uden arvæv (8,9). Ydermere er mangel på elektrisk resynkronisering efter CRT illustreret ved uændret eller forlænget QRS-varighed forbundet med dårligt klinisk resultat (10), og programmering af den interventrikulære (VV) forsinkelse for at opnå det smalleste QRS-kompleks er blevet foreslået at øge CRT-responsraten (11, 12).

Et nyligt randomiseret kontrolleret forsøg (ImagingCRT) udført på vores institution viste, at en billeddiagnostisk styret LV-elektrodeplaceringsstrategi rettet mod det seneste mekanisk aktiverede myokardiesegment (vurderet ved præ-implantat ekkokardiografi) og adskilt fra arvæv (bestemt ved præ-implantat myokardiescintigrafi) forbedrer den kliniske responsrate på CRT (data endnu ikke offentliggjort). Denne metode har potentiale til at blive rutinemæssig klinisk praksis for LV-leadsplacering på vores institution.

Mål og hypotese:

Vi sigter på at undersøge, om optimal elektrisk resynkronisering opnået ved at målrette LV-elektrodeplacering til myokardieregionen med den seneste elektriske aktivering bestemt ved systematisk elektrisk kortlægning af alle tilgængelige epikardiale vener kombineret med postimplanteret VV elektrisk optimering til indsnævring af den paced QRS-bredde forårsager et overskud forbedring af LVEF efter CRT.

Vi antager, at dette vil forårsage en overdreven stigning i LVEF på 4 % til en absolut stigning i LVEF på 12 % sammenlignet med en absolut stigning i LVEF til 8 % ved brug af en billeddiagnostisk styret CRT-implantationsstrategi.

Metoder:

Alle patienter, der henvises til CRT på Aarhus Universitetshospital, Skejby vil blive berettiget. Berettigelseskriterier og udfaldsmål andre steder på clinicaltrial.gov.

Studiekursus:

Efter skriftligt informeret samtykke vil patienten følge studieforløbet som specificeret nedenfor.

Dagen før implantation af CRT er følgende undersøgelser planlagt: Ekkokardiografi (for at vurdere LV funktion og dimensioner), hjerte-CT-scanning (for at lokalisere alle tilgængelige epikardievener), myokardiescintigrafi (82Rubidium positron emissionstomografi (Rb-PET)), at bestemme omfanget og fordelingen af ​​arvæv og LVEF (13,14)), blodprøver og klinisk evaluering.

Patienterne randomiseres til ENTEN billeddiagnostisk styret placering af LV-elektroden rettet mod myokardieregionen med de seneste mekaniske aktiverings- og VV-intervalindstillinger programmeret med simultan biventrikulær pacing (rutinemæssig CRT-strategiarm) ELLER LV-elektrodeplacering styret af procedureel elektrisk kortlægning af alle tilgængelige hjertevener rettet mod myokardieregionen med den seneste elektriske aktivering kombineret med VV elektrisk optimering dagen efter implantation for at opnå den smalleste tempo QRS-bredde (interventionsarm).

Dagen efter implantationen gennemgår alle patienter en høj-pitch hjerte-CT for at verificere LV-afledningsposition (15), pacemakertest, programmering af VV-intervaller og ekkokardiografisk atrioventrikulær (AV) optimering.

En måned efter implantationen får alle patienter testet deres pacemaker af en forskningssygeplejerske i henhold til standard klinisk praksis.

Seks måneder efter CRT-implantation gentages følgende undersøgelser: Ekkokardiografi, klinisk evaluering, pacemakertest og blodprøver. Rb-PET gentages også for at bestemme potentielle ændringer i myokardieperfusion og LVEF. Derefter vil patienten deltage i standardkontroller af pacemakeren hver sjette måned i henhold til standardprocedurer.

Effektberegninger og statistik:

Vi antager, at en CRT-strategi rettet mod optimal elektrisk resynkronisering vil resultere i en ekstra stigning på 4 % i LVEF sammenlignet med den rutinemæssige CRT-strategi, hvor der forventes en stigning på 8 %. For at identificere denne absolutte stigning i LVEF og opnå en statistisk styrke på 80 %, skal undersøgelsen have en stikprøvestørrelse på 98 patienter givet en standardafvigelse (SD) på 7 % i begge grupper og en tosidet alfaværdi på 0,05. For at opnå en statistisk styrke på > 80 % med en noninferioritetsmargen på 20 % for det sekundære endepunkt for klinisk manglende respons på CRT (forudsat en klinisk responsrate på 75 % i kontrolgruppen) har vi brug for en stikprøvestørrelse på 116 patienter (givet en tosidet alfaværdi på 0,05 %). Under hensyntagen til et forventet tab af opfølgning hos ca. 5 % af patienterne, vil vi inkludere 122 patienter.

Alle analyser vil blive udført efter intention-to-treat princippet. Forskelle mellem grupper vil blive testet ved hjælp af Students t-test, når normalitet er påvist; ellers anvendes en ikke-parametrisk test (Mann-Whitney). Kategoriske variable vil blive analyseret ved χ2-test. En tosidet P-værdi på <0,05 anses for at være signifikant.

Forskningsplan:

Kardiologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital, har kapacitet og udstyr til at gennemføre dette forsøg. Gruppen af ​​efterforskere bidrager med en dyb og langvarig erfaring med CRT-behandling og 150 de-novo CRT-enheder implanteres årligt på vores institution. Vi planlægger at indskrive patienterne i løbet af en periode på to et halvt år. Dette studie er planlagt til at starte i februar 2015 som et ph.d.-program for dr.med. Charlotte Stephansen. Charlotte Stephansen vil være den primære investigator med ansvar for at inkludere patienterne, og hun vil udføre alle kliniske evalueringer og billedoptagelser under indlæggelsen til CRT-implantation og ved seks måneders opfølgning. Hun vil også være ansvarlig for at analysere data efter studiets afslutning.

Resultaterne vil blive publiceret i peer-reviewede internationale tidsskrifter og forventes at resultere i mindst tre artikler. Ingen af ​​efterforskerne har nogen interessekonflikter at erklære.

Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med principperne i Helsinki-erklæringen II. Undersøgelsen vil blive godkendt af Region Midtjyllands Udvalg for Sundhedsforskningsetisk, rapporteret til Datatilsynet og registreret på ClinicalTrials.gov.

Perspektiv:

Ingen prospektive randomiserede forsøg har tidligere undersøgt effekten af ​​en CRT-behandlingsstrategi rettet mod optimal elektrisk resynkronisering opnået ved at guide LV-elektrodeplacering til myokardieregionen med den seneste elektriske aktivering kombineret med post-implantat VV elektrisk optimering for at indsnævre den paced QRS-bredde.

Det forventes, at denne metode forbedrer responsen på CRT. De menneskelige og økonomiske omkostninger ved CRT hos ikke-responderere forventes derfor at blive reduceret. Hvis der opnås en overdreven stigning i LVEF i denne undersøgelse, vil det være muligt at forebygge og lindre invaliderende symptomer og reducere dødeligheden hos udvalgte hjertesvigtspatienter i fremtiden. Nytten og de potentielle fordele ved at deltage i denne undersøgelse forventes at udligne risikoen for eksponering for ioniserende stråling, mulige bivirkninger og gener for patienten.

Referencer:

Se venligst referencekapitlet