Электрофизиологическая оптимизация размещения электродов левого желудочка при СРТ (ElectroCRT)

Фон:

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) является общепризнанной терапией у пациентов с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) < 35 % и электрокардиограммой (ЭКГ) с увеличенной продолжительностью комплекса QRS (1). Лечение осуществляется путем имплантации кардиостимулятора с тремя электродами для стимуляции: один в правое предсердие, один в правый желудочек (ПЖ) и один в эпикардиальную вену через коронарный синус, тем самым устанавливая предсердно-синхронизированную бивентрикулярную стимуляцию для координации ПЖ и ЛЖ. сокращение.

Несмотря на убедительный эффект СРТ на выживаемость, симптомы и функцию ЛЖ (2,3,4), до 30-40% пациентов не получают клинической пользы от лечения, так называемые не ответившие на лечение (5,6) . Ежегодно в Дании имплантируют около 600 CRT-систем и около 3000 пациентов живут с CRT. Риск осложнений, связанных с СРТ-лечением, значителен (7), а консервативная оценка затрат на имплантацию СРТ-устройства составляет 80 000 датских крон. Следовательно, затраты на СРТ у пациентов, не ответивших на лечение, высоки как для пациентов, так и для экономики здравоохранения.

Потенциальными устранимыми причинами отсутствия ответа на СРТ являются неоптимальное расположение электродов ЛЖ и неоптимальное программирование кардиостимулятора (5). В отделении кардиологии Орхусской университетской больницы, Скейби, клиническая практика заключается в размещении электрода ЛЖ в неапикальной заднебоковой области, направленной к сегменту миокарда с электрической активацией, происходящей во второй половине комплекса QRS на поверхности. ЭКГ.

Ретроспективные исследования зафиксировали улучшение частоты ответа на СРТ при размещении электрода ЛЖ в области миокарда с поздней электрической активацией и без рубцовой ткани (8,9). Кроме того, отсутствие электрической ресинхронизации после СРТ, демонстрируемое неизменной или увеличенной продолжительностью комплекса QRS, связано с плохим клиническим исходом (10), и было предложено программировать межжелудочковую (VV) задержку для получения самого узкого комплекса QRS для увеличения частоты ответов СРТ (11, 12).

Недавнее рандомизированное контролируемое исследование (ImagingCRT), проведенное в нашем учреждении, продемонстрировало, что стратегия размещения ЛЖ под контролем визуализации нацелена на последний механически активированный сегмент миокарда (оценивается с помощью эхокардиографии до имплантации) и отделяется от рубцовой ткани (определяется сцинтиграфией миокарда до имплантации) улучшает частоту клинического ответа на CRT (данные еще не опубликованы). Этот метод может стать обычной клинической практикой для размещения отведений ЛЖ в нашем учреждении.

Цель и гипотеза:

Мы стремимся выяснить, вызывает ли оптимальная электрическая ресинхронизация, достигаемая путем нацеливания на размещение электрода ЛЖ в области миокарда, с последней электрической активацией, определяемой путем систематического электрического картирования всех доступных эпикардиальных вен, в сочетании с электрической оптимизацией ВВ после имплантации для сужения стимулируемой ширины QRS. улучшение ФВ ЛЖ после СРТ.

Мы предполагаем, что это вызовет избыточное увеличение ФВ ЛЖ на 4 % до абсолютного увеличения ФВ ЛЖ на 12 % по сравнению с абсолютным увеличением ФВ ЛЖ до 8 % при использовании стратегии имплантации СРТ под визуальным контролем.

Методы:

Все пациенты, направленные на СРТ в университетской больнице Орхуса, Скейби, будут оцениваться на предмет соответствия требованиям. Критерии приемлемости и показатели результатов в другом месте на сайте Clinicaltrial.gov.

Учебный курс:

После письменного информированного согласия пациент будет следовать курсу исследования, как указано ниже.

За день до имплантации КРТ назначаются следующие исследования: эхокардиография (для оценки функции и размеров ЛЖ), КТ сердца (для локализации всех доступных эпикардиальных вен), сцинтиграфия миокарда (82Rubidium позитронно-эмиссионная томография (Rb-ПЭТ)), для определения степени и распределения рубцовой ткани и ФВ ЛЖ (13,14)), образцов крови и клинической оценки.

Пациентов рандомизируют для ЛИБО размещения электрода ЛЖ под контролем визуализации, направленного на область миокарда с последней механической активацией и настройками интервала VV, запрограммированными с одновременной бивентрикулярной стимуляцией (рутина стратегии СРТ), ЛИБО размещение электрода ЛЖ под контролем процедурного электрического картирования всех доступные вены сердца, нацеленные на область миокарда, с последней электрической активацией в сочетании с электрической оптимизацией VV на следующий день после имплантации для достижения минимальной ширины QRS в стимуляции (интервенционное плечо).

На следующий день после имплантации всем пациентам проводят высокочастотную КТ сердца для проверки положения отведений ЛЖ (15), кардиостимулятора, программирования VV-интервалов и эхокардиографической атриовентрикулярной (AV) оптимизации.

Через месяц после имплантации все пациенты проходят проверку кардиостимулятора медсестрой-исследователем в соответствии со стандартной клинической практикой.

Через шесть месяцев после имплантации СРТ повторяют следующие исследования: эхокардиографию, клиническую оценку, тест кардиостимулятора и образцы крови. Rb-ПЭТ также повторяют для определения потенциальных изменений перфузии миокарда и ФВ ЛЖ. После этого пациент будет проходить стандартный контроль кардиостимулятора каждые шесть месяцев в соответствии со стандартными процедурами.

Расчеты мощности и статистика:

Мы предполагаем, что стратегия СРТ, нацеленная на оптимальную электрическую ресинхронизацию, приведет к избыточному увеличению ФВ ЛЖ на 4 % по сравнению с обычной стратегией СРТ, где ожидается увеличение на 8 %. Чтобы определить это абсолютное увеличение ФВ ЛЖ и достичь статистической мощности 80 %, в исследовании потребуется размер выборки из 98 пациентов, учитывая стандартное отклонение (СО) 7 % в обеих группах и двустороннее значение альфа 0,05. Кроме того, для достижения статистической мощности > 80 % с пределом не меньшей эффективности 20 % для вторичной конечной точки клинического отсутствия ответа на СРТ (при условии, что уровень клинического ответа 75 % в контрольной группе) нам потребуется размер выборки 116 пациентов (с двусторонним значением альфа 0,05%). Принимая во внимание ожидаемую потерю наблюдения примерно у 5 % пациентов, мы включим 122 пациента.

Все анализы будут проводиться по принципу «намерение лечить». Различия между группами будут проверены с использованием t-критерия Стьюдента, когда будет продемонстрирована нормальность; в противном случае используется непараметрический критерий (Манна-Уитни). Категориальные переменные будут проанализированы с помощью теста χ2. Двустороннее значение P <0,05 считается значимым.

План исследования:

Отделение кардиологии Орхусской университетской больницы располагает возможностями и оборудованием для проведения этого исследования. Группа исследователей вносит свой вклад с глубоким и многолетним опытом лечения CRT, и ежегодно в нашем учреждении имплантируются 150 устройств CRT de novo. Мы планируем набирать пациентов в течение двух с половиной лет. Это исследование планируется начать в феврале 2015 года в качестве докторской программы Шарлотты Стефансен, доктора медицины. Шарлотта Стефансен будет главным исследователем, отвечающим за включение пациентов, и она будет выполнять все клинические оценки и получение изображений во время поступления для имплантации CRT и в течение шести месяцев последующего наблюдения. Она также будет отвечать за анализ данных после завершения исследования.

Результаты будут опубликованы в рецензируемых международных журналах и, как ожидается, будут опубликованы как минимум в трех статьях. Ни у одного из следователей нет конфликта интересов, о котором нужно заявлять.

Исследование будет проводиться в соответствии с принципами Хельсинкской декларации II. Исследование будет одобрено комитетами по этике исследований в области здравоохранения региона Центральной Дании, передано в Датское агентство по защите данных и зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov.

Перспектива:

Ни в одном проспективном рандомизированном исследовании ранее не изучалось влияние стратегии лечения СРТ, нацеленной на оптимальную электрическую ресинхронизацию, достигаемую путем направления электрода ЛЖ к области миокарда с последней электрической активацией в сочетании с электрической оптимизацией ВЖ после имплантации для сужения ширины стимулированного комплекса QRS.

Ожидается, что этот метод улучшит реакцию на ЭЛТ. Таким образом, ожидается, что человеческие и экономические затраты на СРТ у пациентов, не ответивших на лечение, будут снижены. Если в этом исследовании будет достигнуто избыточное увеличение фракции выброса левого желудочка, в будущем можно будет предотвратить и облегчить симптомы инвалидизации, а также снизить смертность у отдельных пациентов с сердечной недостаточностью. Ожидается, что полезность и потенциальная польза от участия в этом исследовании уравняют риски воздействия ионизирующего излучения, возможные побочные эффекты и неудобства для пациента.

Использованная литература:

Пожалуйста, обратитесь к справочной главе