Elektrofyziologická optimalizace umístění levokomorové elektrody v CRT (ElectroCRT)

Pozadí:

Srdeční resynchronizační terapie (CRT) je zavedenou terapií u pacientů s ejekční frakcí levé komory (LK) < 35 % a elektrokardiogramem (EKG) s prodlouženým trváním QRS (1). Léčba se provádí implantací kardiostimulátoru se třemi stimulačními elektrodami: Jedna do pravé síně, jedna do pravé komory (RV) a jedna do epikardiální žíly přes koronární sinus, čímž se zavede síňově synchronizovaná biventrikulární stimulace ke koordinaci PK a LK. kontrakce.

Přes přesvědčivý efekt CRT na přežití, symptomy a funkci LK (2,3,4) až 30–40 % pacientů nemá z léčby klinický prospěch, tzv. non-responders (5,6) . Ročně je v Dánsku implantováno kolem 600 CRT systémů a asi 3000 pacientů žije s CRT. Riziko komplikací spojených s léčbou CRT je značné [7] a konzervativní odhad nákladů na implantaci CRT přístroje je 80 000 DKK. V důsledku toho jsou náklady na CRT u pacientů, kteří nereagují, vysoké jak pro pacienty, tak pro ekonomiku zdravotnictví.

Potenciálními opravitelnými důvody nereagování na CRT jsou neoptimální umístění elektrody LK a neoptimální naprogramování kardiostimulátoru [5]. Na Klinice kardiologie Fakultní nemocnice Aarhus, Skejby je klinickou praxí umístění LK elektrody do neapikální posterolaterální oblasti směřující k myokardiálnímu segmentu s elektrickou aktivací probíhající v druhé polovině QRS komplexu na povrchu EKG.

Retrospektivní studie prokázaly zlepšenou míru odpovědi na CRT, když je elektroda LK umístěna do oblasti myokardu s pozdní elektrickou aktivací a bez jizvy [8,9]. Kromě toho nedostatek elektrické resynchronizace po CRT znázorněný nezměněným nebo prodlouženým trváním QRS je spojen se špatným klinickým výsledkem [10] a naprogramování interventrikulárního (VV) zpoždění pro získání nejužšího QRS-komplexu bylo navrženo pro zvýšení míry odpovědi CRT [11, 12).

Nedávná randomizovaná kontrolovaná studie (ImagingCRT) provedená v naší instituci prokázala, že zobrazovací řízená strategie umístění elektrody LK zaměřená na nejnovější mechanicky aktivovaný segment myokardu (posouzena předimplantační echokardiografií) a oddělená od jizvy (určeno předimplantační scintigrafií myokardu) zlepšuje míru klinické odpovědi na CRT (data dosud nebyla publikována). Tato metoda má potenciál stát se rutinní klinickou praxí při zavádění elektrody LK na našem pracovišti.

Cíl a hypotéza:

Naším cílem je zjistit, zda optimální elektrická resynchronizace dosažená zacílením umístění LV elektrody do oblasti myokardu s poslední elektrickou aktivací určenou systematickým elektrickým mapováním všech dostupných epikardiálních žil v kombinaci s poimplantační elektrickou optimalizací VV pro zúžení šířky stimulovaného QRS způsobuje nadměrnou zlepšení LVEF po CRT.

Předpokládáme, že to způsobí nadměrné zvýšení LVEF o 4 % na absolutní zvýšení LVEF o 12 % ve srovnání s absolutním zvýšením LVEF na 8 % při použití zobrazovací strategie implantace CRT.

Metody:

Všichni pacienti odeslaní na CRT ve Fakultní nemocnici Aarhus, Skejby budou posouzeni z hlediska způsobilosti. Kritéria způsobilosti a měření výsledků jinde na webu clinictrial.gov.

Studijní kurz:

Po písemném informovaném souhlasu bude pacient následovat kurz studie, jak je uvedeno níže.

Den před implantací CRT jsou naplánována následující vyšetření: Echokardiografie (k posouzení funkce a rozměrů LK), CT srdce (k lokalizaci všech dostupných epikardiálních žil), scintigrafie myokardu (82Rubidium pozitronová emisní tomografie (Rb-PET)), ke stanovení rozsahu a distribuce jizvy a LVEF (13,14)), krevních vzorků a klinického hodnocení.

Pacienti jsou randomizováni k BUĎ zobrazením řízenému umístění LV elektrody zacílené na oblast myokardu s nejnovější mechanickou aktivací a nastavením VV intervalu naprogramovaným se současnou biventrikulární stimulací (rutinní rameno CRT strategie) NEBO umístění LV elektrody řízené procedurálním elektrickým mapováním všech dostupné srdeční žíly zacílené na oblast myokardu s nejnovější elektrickou aktivací v kombinaci s elektrickou optimalizací VV den po implantaci k dosažení nejužší stimulované šířky QRS (intervenční rameno).

Den po implantaci všichni pacienti podstoupí CT srdce s vysokým tepem k ověření polohy elektrody levé komory [15], test kardiostimulátoru, programování VV intervalů a echokardiografickou atrioventrikulární (AV) optimalizaci.

Měsíc po implantaci je všem pacientům testován kardiostimulátor výzkumnou sestrou podle standardní klinické praxe.

Šest měsíců po implantaci CRT se opakují následující vyšetření: Echokardiografie, klinické hodnocení, test kardiostimulátoru a vzorky krve. Rb-PET se také opakuje, aby se určily potenciální změny v perfuzi myokardu a LVEF. Poté bude pacient docházet na standardní kontroly kardiostimulátoru každých šest měsíců podle standardních postupů.

Výpočty a statistiky výkonu:

Předpokládáme, že strategie CRT zaměřená na optimální elektrickou resynchronizaci povede k nadměrnému nárůstu LVEF o 4 % ve srovnání s rutinní strategií CRT, kde se očekává nárůst o 8 %. Aby bylo možné identifikovat toto absolutní zvýšení LVEF a dosáhnout statistické síly 80 %, bude studie potřebovat velikost vzorku 98 pacientů se standardní odchylkou (SD) 7 % v obou skupinách a oboustrannou hodnotou alfa 0,05. Kromě toho, abychom dosáhli statistické síly > 80 % s margenem noninferiority 20 % pro sekundární cílový bod klinické neodpovědi na CRT (za předpokladu 75 % míry klinické odpovědi v kontrolní skupině), budeme potřebovat velikost vzorku 116 pacientů (při oboustranné hodnotě alfa 0,05 %). Vezmeme-li v úvahu očekávanou ztrátu sledování u přibližně 5 % pacientů, zařadíme 122 pacientů.

Všechny analýzy budou prováděny podle zásady záměrného ošetření. Rozdíly mezi skupinami budou testovány pomocí Studentova t-testu, pokud bude prokázána normalita; jinak se používá neparametrický test (Mann-Whitney). Kategorické proměnné budou analyzovány χ2 testem. Oboustranná hodnota P < 0,05 je považována za významnou.

Výzkumný plán:

Kardiologická klinika Fakultní nemocnice v Aarhusu má kapacitu a vybavení k provedení této studie. Skupina vyšetřovatelů přispívá hlubokými a dlouhodobými zkušenostmi s léčbou CRT a v naší instituci je ročně implantováno 150 de-novo CRT zařízení. Zařazování pacientů plánujeme během dvou a půl roku. Toto studium je plánováno zahájit v únoru 2015 jako doktorandský program pro Charlotte Stephansen, MD. Charlotte Stephansen bude hlavní zkoušející odpovědnou za zahrnutí pacientů a bude provádět všechna klinická hodnocení a získávání snímků během přijetí k implantaci CRT a při šestiměsíčním sledování. Bude mít také na starosti analýzu dat po ukončení studie.

Výsledky budou publikovány v recenzovaných mezinárodních časopisech a očekává se, že výsledkem budou alespoň tři články. Žádný z vyšetřovatelů nemá žádný střet zájmů, který by mohl prohlásit.

Studie bude provedena podle zásad Helsinské deklarace II. Studie bude schválena výbory pro etiku zdravotnického výzkumu regionu Střední Dánsko, bude oznámena Dánské agentuře pro ochranu údajů a zaregistrována na ClinicalTrials.gov.

Perspektivní:

Žádné prospektivní randomizované studie dříve nezkoumaly účinek léčebné strategie CRT zaměřené na optimální elektrickou resynchronizaci dosaženou vedením umístění LV elektrody do oblasti myokardu s nejnovější elektrickou aktivací v kombinaci s poimplantační VV elektrickou optimalizací pro zúžení šířky stimulovaného QRS.

Očekává se, že tato metoda zlepší odpověď na CRT. Očekává se proto, že lidské a ekonomické náklady na CRT u nereagujících pacientů se sníží. Pokud se v této studii dosáhne nadměrného zvýšení LVEF, bude možné v budoucnu předejít invalidizujícím symptomům a zmírnit je a snížit mortalitu u vybraných pacientů se srdečním selháním. Očekává se, že užitečnost a potenciální přínosy účasti v této studii vyrovnají rizika expozice ionizujícímu záření, možné vedlejší účinky a nepohodlí pro pacienta.

Reference:

Přečtěte si prosím kapitolu Reference