CRT에서 좌심실 리드 배치의 전기생리학적 최적화 (ElectroCRT)

배경:

심장 재동기화 요법(CRT)은 좌심실(LV) 박출률(EF)이 35% 미만이고 QRS 지속 시간이 연장된 심전도(ECG) 환자에서 확립된 치료법입니다(1). 이 치료는 3개의 페이싱 리드가 있는 페이스메이커를 이식하여 구현됩니다. 하나는 우심방, 하나는 우심실(RV)에, 다른 하나는 관상정맥동을 통해 심외막 정맥에 삽입하여 RV와 LV를 조정하기 위해 심방 동기화된 이심실 페이싱을 설정합니다. 축소.

생존, 증상 및 좌심실 기능(2,3,4)에 대한 CRT의 설득력 있는 효과에도 불구하고 환자의 30-40%가 치료로부터 임상적으로 혜택을 받지 못하며, 소위 무반응자(5,6) . 매년 약 600개의 CRT 시스템이 덴마크에 이식되고 약 3000명의 환자가 CRT를 사용합니다. CRT 치료와 관련된 합병증의 위험은 상당하며(7) CRT 장치 이식 비용의 보수적 추정치는 DKK 80,000입니다. 결과적으로 무반응자의 CRT 비용은 환자와 건강 경제 모두에서 높습니다.

CRT에 응답하지 않는 잠재적인 수정 가능한 이유는 최적화되지 않은 LV 리드 위치 지정 및 최적화되지 않은 심장박동기 프로그래밍입니다(5). Skejby에 있는 Aarhus University Hospital의 심장학과에서 임상 실습은 표면의 QRS 복합체의 후반부에서 전기적 활성화가 발생하는 심근 분절을 목표로 하는 비근단 후외측 영역에 좌심실 리드를 배치하는 것입니다. 심전도

후향적 연구는 좌심실 리드가 늦은 전기적 활성화와 흉터 조직이 없는 심근 영역에 배치될 때 CRT에 대한 개선된 반응률을 문서화했습니다(8,9). 또한, QRS 지속 시간이 변하지 않았거나 연장된 것으로 나타난 CRT 후 전기적 재동기화 부족은 좋지 않은 임상 결과(10)와 관련이 있으며(10) 가장 좁은 QRS 복합체를 얻기 위해 심실간(VV) 지연을 프로그래밍하면 CRT 반응률을 높일 수 있다고 제안되었습니다(11, 12).

우리 기관에서 실시한 최근 ​​무작위 대조 시험(ImagingCRT)은 기계적으로 활성화된 최신 심근 세그먼트(임플란트 전 심초음파로 평가)를 대상으로 하고 흉터 조직(임플란트 전 심근 섬광조영으로 결정)과 분리된 영상 유도 좌심실 리드 배치 전략이 있음을 입증했습니다. CRT에 대한 임상 반응률을 향상시킵니다(데이터는 아직 게시되지 않음). 이 방법은 우리 기관에서 좌심실 리드 배치를 위한 일상적인 임상 실습이 될 가능성이 있습니다.

목표 및 가설:

페이스 QRS 폭을 좁히기 위한 이식 후 VV 전기적 최적화와 결합된 사용 가능한 모든 심외막 정맥의 체계적인 전기적 매핑에 의해 결정된 최신 전기 활성화로 심근 영역에 LV 리드 배치를 목표로 하여 달성된 최적의 전기적 재동기화가 초과를 유발하는지 조사하는 것을 목표로 합니다. CRT 후 LVEF 개선.

우리는 영상 유도 CRT 이식 전략을 사용하여 LVEF가 8%로 절대 증가하는 것과 비교하여 LVEF가 4% 초과 증가하여 LVEF가 12% 절대적으로 증가할 것이라고 가정합니다.

행동 양식:

Aarhus University Hospital, Skejby에서 CRT로 의뢰된 모든 환자는 적격성 평가를 받게 됩니다. Clinicaltrial.gov의 다른 곳에서 적격성 기준 및 결과를 측정합니다.

학습 과정:

서면 동의 후 환자는 아래 명시된 연구 과정을 따를 것입니다.

CRT 이식 전날 다음 조사가 예정되어 있습니다: 심초음파(LV 기능 및 치수 평가), 심장 CT-스캔(사용 가능한 모든 심외막 정맥 국소화), 심근 신티그래피(82Rubidium 양전자 방출 단층 촬영(Rb-PET)), 반흔 조직 및 LVEF(13,14))의 범위 및 분포, 혈액 샘플 및 임상 평가를 결정합니다.

환자는 동시 양심실 페이싱(일상적인 CRT 전략 암)으로 프로그래밍된 최신 기계적 활성화 및 VV 간격 설정으로 심근 영역을 대상으로 하는 심근 부위를 대상으로 하는 좌심실 리드의 영상 안내 배치 또는 모든 환자의 절차적 전기 매핑에 의해 안내되는 좌심실 리드 배치에 무작위 배정됩니다. 가장 좁은 페이스의 QRS 폭(개입 팔)을 달성하기 위해 이식 다음날 VV 전기 최적화와 결합된 최신 전기 활성화로 심근 영역을 대상으로 하는 심장 정맥을 사용할 수 있습니다.

이식 다음날 모든 환자는 좌심실 리드 위치(15), 심장 박동기 테스트, VV 간격 프로그래밍 및 심초음파 방실(AV) 최적화를 확인하기 위해 고주파 심장 CT를 받습니다.

이식 1개월 후 모든 환자는 표준 임상 실습에 따라 연구 간호사가 심박조율기를 검사합니다.

CRT 이식 6개월 후 다음 조사가 반복됩니다: 심초음파, 임상 평가, 심장 박동기 테스트 및 혈액 샘플. Rb-PET는 또한 심근 관류 및 LVEF의 잠재적인 변화를 결정하기 위해 반복됩니다. 그 후 환자는 표준 절차에 따라 6개월마다 심박 조율기의 표준 제어를 받게 됩니다.

전력 계산 및 통계:

우리는 최적의 전기적 재동기화를 목표로 하는 CRT 전략이 8% 증가가 예상되는 일상적인 CRT 전략과 비교하여 LVEF에서 4%의 초과 증가를 초래할 것이라고 가정합니다. LVEF의 이러한 절대적인 증가를 확인하고 80%의 통계적 검정력을 달성하기 위해 이 연구는 두 그룹에서 표준 편차(SD)가 7%이고 양측 알파 값이 0.05. 또한, CRT에 대한 임상적 무반응의 2차 종점에 대해 20%의 비열등성 마젠과 함께 > 80%의 통계적 검정력을 달성하려면(대조군에서 75% 임상 반응률을 가정) 다음과 같은 표본 크기가 필요합니다. 116명의 환자(0.05%의 양면 알파 값이 주어짐). 약 5%의 환자에서 예상되는 후속 조치 손실을 고려하여 122명의 환자를 포함할 것입니다.

모든 분석은 치료 의도 원칙에 따라 수행됩니다. 그룹 간의 차이는 정규성이 입증될 때 학생 t-테스트를 ​​사용하여 테스트됩니다. 그렇지 않으면 비모수 테스트(Mann-Whitney)가 사용됩니다. 범주형 변수는 χ2 테스트로 분석됩니다. <0.05의 양측 P-값은 유의한 것으로 간주됩니다.

연구 계획:

Aarhus University Hospital의 심장과는 이 실험을 수행할 수 있는 역량과 장비를 갖추고 있습니다. 조사자 그룹은 CRT 치료에 대한 깊고 오래 지속되는 경험에 기여하며 매년 150개의 de-novo CRT 장치가 우리 기관에 이식됩니다. 2년 반 동안 환자를 등록할 계획입니다. 이 연구는 Charlotte Stephansen, MD의 박사 과정으로 2015년 2월에 시작할 예정입니다. Charlotte Stephansen은 환자 포함을 담당할 주요 조사관이 될 것이며 그녀는 CRT 이식을 위한 입원 기간과 6개월 후속 조치에서 모든 임상 평가 및 이미지 획득을 수행할 것입니다. 그녀는 또한 연구 완료 후 데이터 분석을 담당할 것입니다.

연구 결과는 피어 리뷰를 거친 국제 저널에 게재될 예정이며, 최소 3편의 논문이 나올 것으로 예상됩니다. 어떤 조사관도 선언할 이해 관계가 없습니다.

연구는 헬싱키 선언 II의 원칙에 따라 수행됩니다. 이 연구는 건강 연구 윤리에 관한 중앙 덴마크 지역 위원회의 승인을 받고 덴마크 데이터 보호 기관에 보고되며 ClinicalTrials.gov에 등록됩니다.

관점:

전향적 무작위 시험은 페이스 QRS 폭을 좁히기 위해 이식 후 VV 전기적 최적화와 결합된 최신 전기적 활성화로 LV 리드 배치를 심근 영역으로 안내하여 달성된 최적의 전기적 재동기화를 목표로 하는 CRT 치료 전략의 효과를 이전에 조사하지 않았습니다.

이 방법은 CRT에 대한 응답성을 향상시킬 것으로 기대된다. 따라서 비반응자에서 CRT의 인적 및 경제적 비용이 감소될 것으로 예상됩니다. 본 연구에서 LVEF의 과도한 증가가 달성된다면 향후 선별된 심부전 환자의 무효화 증상을 예방 및 완화하고 사망률을 감소시킬 수 있을 것이다. 이 연구에 참여함으로써 얻을 수 있는 유용성과 잠재적 이점은 이온화 방사선에 대한 노출 위험, 가능한 부작용 및 환자의 불편을 균등화할 것으로 기대됩니다.

참조:

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