Otimização Eletrofisiológica da Colocação do Eletrodo Ventricular Esquerdo na TRC (ElectroCRT)

Fundo:

A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é uma terapia estabelecida em pacientes com fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo (VE) < 35% e um eletrocardiograma (ECG) com duração de QRS prolongado (1). O tratamento é implementado por meio da implantação de um marcapasso com três eletrodos de estimulação: um no átrio direito, um no ventrículo direito (VD) e um na veia epicárdica através do seio coronário, estabelecendo assim estimulação biventricular sincronizada atrial para coordenar VD e VE contração.

Apesar do efeito convincente da TRC na sobrevida, sintomas e função VE (2,3,4), até 30-40% dos pacientes não se beneficiam clinicamente do tratamento, os chamados não respondedores (5,6) . Anualmente, cerca de 600 sistemas CRT são implantados na Dinamarca e cerca de 3.000 pacientes vivem com um CRT. O risco de complicações associadas ao tratamento CRT é considerável (7), e uma estimativa conservadora das despesas para implantar um dispositivo CRT é DKK 80.000. Consequentemente, os custos da TRC nos não respondedores são elevados, tanto para os doentes como para a economia da saúde.

Possíveis razões corrigíveis para a não resposta ao CRT são posicionamento não ideal do eletrodo LV e programação não ideal do marcapasso (5). No Departamento de Cardiologia do Aarhus University Hospital, Skejby, a prática clínica é colocar o eletrodo LV na região póstero-lateral não apical visando um segmento miocárdico com ativação elétrica ocorrendo na segunda metade do complexo QRS na superfície ECG.

Estudos retrospectivos documentaram uma melhor taxa de resposta à TRC quando o eletrodo VE é colocado em uma região miocárdica com ativação elétrica tardia e sem tecido cicatricial (8,9). Além disso, a falta de ressincronização elétrica após CRT ilustrada por duração inalterada ou prolongada do QRS está associada a resultados clínicos ruins (10) e a programação do atraso interventricular (VV) para obter o complexo QRS mais estreito foi sugerida para aumentar a taxa de resposta do CRT (11, 12).

Um recente estudo randomizado controlado (ImagingCRT) realizado em nossa instituição demonstrou que uma estratégia de colocação de eletrodos VE guiada por imagem visando o último segmento miocárdico ativado mecanicamente (avaliado por ecocardiografia pré-implante) e separado do tecido cicatricial (determinado por cintilografia miocárdica pré-implante) melhora a taxa de resposta clínica à TRC (dados ainda não publicados). Este método tem o potencial de se tornar uma prática clínica de rotina para a colocação de eletrodos LV em nossa instituição.

Objetivo e hipótese:

Nosso objetivo é investigar se a ressincronização elétrica ideal alcançada direcionando a colocação do eletrodo LV para a região miocárdica com a ativação elétrica mais recente determinada pelo mapeamento elétrico sistemático de todas as veias epicárdicas disponíveis combinada com a otimização elétrica VV pós-implante para estreitar a largura do QRS estimulado causa um excesso melhora da FEVE após TRC.

Nossa hipótese é que isso causará um aumento excessivo da FEVE de 4%, para um aumento absoluto da FEVE de 12% em comparação com um aumento absoluto da FEVE de 8% usando uma estratégia de implantação de CRT guiada por imagem.

Métodos:

Todos os pacientes encaminhados para CRT no Aarhus University Hospital, Skejby serão avaliados quanto à elegibilidade. Critérios de elegibilidade e medidas de resultados em outro lugar em Clinicaltrial.gov.

Curso de estudo:

Após o consentimento informado por escrito, o paciente seguirá o curso do estudo conforme especificado abaixo.

No dia anterior à implantação do CRT estão agendadas as seguintes investigações: ecocardiografia (para avaliar a função e as dimensões do VE), tomografia computadorizada cardíaca (para localizar todas as veias epicárdicas disponíveis), cintilografia miocárdica (82Rubidium positron emission tomography (Rb-PET)), para determinar a extensão e distribuição do tecido cicatricial e FEVE (13,14)), amostras de sangue e avaliação clínica.

Os pacientes são randomizados para colocação guiada por imagiologia do eletrodo LV visando a região miocárdica com a ativação mecânica mais recente e configurações de intervalo VV programadas com estimulação biventricular simultânea (rotina CRT-braço estratégico) OU colocação de eletrodos LV guiado por mapeamento elétrico de procedimento de todos veias cardíacas disponíveis visando a região miocárdica com a ativação elétrica mais recente combinada com otimização elétrica VV no dia seguinte ao implante para atingir a largura mais estreita do QRS estimulado (braço de intervenção).

No dia seguinte ao implante, todos os pacientes são submetidos a uma TC cardíaca de alta intensidade para verificar a posição do eletrodo LV (15), teste de marcapasso, programação de intervalos VV e otimização ecocardiográfica atrioventricular (AV).

Um mês após a implantação, todos os pacientes têm seus marcapassos testados por uma enfermeira pesquisadora de acordo com a prática clínica padrão.

Seis meses após o implante da TRC repetem-se as seguintes investigações: ecocardiograma, avaliação clínica, teste de marca-passo e coleta de sangue. Rb-PET também é repetido para determinar possíveis alterações na perfusão miocárdica e na FEVE. A partir daí, o paciente comparecerá aos controles padrão do marcapasso a cada seis meses, de acordo com os procedimentos padrão.

Cálculos de energia e estatísticas:

Nossa hipótese é que uma estratégia de CRT visando a ressincronização elétrica ideal resultará em um aumento excessivo de 4% na FEVE em comparação com a estratégia de CRT de rotina, onde um aumento de 8% é esperado. Para identificar esse aumento absoluto da FEVE e atingir um poder estatístico de 80%, o estudo precisará de uma amostra de 98 pacientes, dado um desvio padrão (DP) de 7% em ambos os grupos e um valor alfa bilateral de 0,05. Além disso, para alcançar um poder estatístico de > 80% com uma margem de não inferioridade de 20% para o desfecho secundário de não resposta clínica à TRC (assumindo uma taxa de resposta clínica de 75% no grupo controle), precisaremos de um tamanho de amostra de 116 pacientes (dado um valor alfa bilateral de 0,05%). Levando em consideração uma expectativa de perda de seguimento em aproximadamente 5% dos pacientes, incluiremos 122 pacientes.

Todas as análises serão conduzidas de acordo com o princípio de intenção de tratar. As diferenças entre os grupos serão testadas por meio do teste t de Student, quando a normalidade for demonstrada; caso contrário, um teste não paramétrico (Mann-Whitney) é usado. As variáveis ​​categóricas serão analisadas pelo teste do χ2. Um valor P bilateral de <0,05 é considerado significativo.

Plano de pesquisa:

O Departamento de Cardiologia do Aarhus University Hospital tem capacidade e equipamento para realizar este estudo. O grupo de investigadores contribui com uma experiência profunda e duradoura em tratamento CRT e 150 dispositivos CRT de-novo são implantados anualmente em nossa instituição. Planejamos inscrever os pacientes durante um período de dois anos e meio. Este estudo está planejado para começar em fevereiro de 2015 como um programa de doutorado para Charlotte Stephansen, MD. Charlotte Stephansen será a investigadora principal responsável pela inclusão dos pacientes e fará todas as avaliações clínicas e aquisições de imagens durante a admissão para implante de TRC e no seguimento de seis meses. Ela também será responsável por analisar os dados após a conclusão do estudo.

Os resultados serão publicados em periódicos internacionais revisados ​​por pares e espera-se que resultem em pelo menos três artigos. Nenhum dos investigadores tem conflitos de interesse a declarar.

O estudo será conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque II. O estudo será aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa em Saúde da Região da Dinamarca Central, relatado à Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados e registrado em ClinicalTrials.gov.

Perspectiva:

Nenhum estudo prospectivo randomizado investigou anteriormente o efeito de uma estratégia de tratamento CRT visando a ressincronização elétrica ideal obtida guiando a colocação do eletrodo LV para a região miocárdica com a ativação elétrica mais recente combinada com a otimização elétrica VV pós-implante para estreitar a largura do QRS estimulado.

Espera-se que este método melhore a resposta ao CRT. Espera-se, portanto, que os custos humanos e econômicos da TRC em não respondedores sejam reduzidos. Se um aumento excessivo na FEVE for alcançado neste estudo, será possível prevenir e aliviar os sintomas invalidantes e reduzir a mortalidade em pacientes selecionados com insuficiência cardíaca no futuro. Espera-se que a utilidade e os benefícios potenciais da participação neste estudo equalizem os riscos de exposição à radiação ionizante, possíveis efeitos colaterais e inconvenientes para o paciente.

Referências:

Consulte o capítulo de referência