電子カルテに埋め込まれた重症敗血症早期警告アラートの研究

敗血症はスタンフォード病院の主な死亡原因であり、四半期ごとに約60件の敗血症が記録されているUHCデータによれば、119病院中54位にすぎない。 いくつかの予備データに基づくと、敗血症の認識が遅れており、十分なタイミングで治療されていないのではないかという懸念があります。 実際、敗血症性ショック患者に暗示遅延型抗生物質を投与すると、死亡率が 1 時間あたり 6.7% 増加する可能性があるという証拠と専門家のガイドラインがあります (生存敗血症キャンペーンの著者による重度の敗血症における 1C 推奨)。 敗血症の治療を改善し、最終的に敗血症関連死亡率を減らすための病院全体の取り組みの一環として、EHR ベースの臨床意思決定サポート (別名 BPA) が導入されます。 この BPA は、基準が満たされた後に医師に警告し、臨床ワークフローをトリガーするアルゴリズムになります。 基準には、検査値、バイタルサイン、および灌流に関する看護フローシートの記述が含まれます (表 1)。 このアルゴリズムは、24 時間以内に症状グループから 3 つの基準、感染疑いグループから 1 つの基準、および臓器機能不全グループから 1 つの基準を満たした場合に警告を発します。 1 つの変数 (例: クレアチニン > 2) が複数のグループの基準を満たす可能性があることに注意してください。 図 1 には、提案されている EHR ワークフローの詳細が含まれています。 基準が満たされると、グラフ内で次に RN または MD のユーザー タイプになった人が、EHR 経由で中断アラートを受け取ります。同時に、EHR によってページが自動的に救急看護師に送信され、救急看護師が患者を評価し、主治医と看護師に通知します。

電子早期警報システムと予測分析ツールには、厳密な評価と標準化が不足しています。 電子医療記録や臨床意思決定支援ツールの導入による、意図しない結果や害さえも実証している文献があります。 したがって、これは臨床平衡状態であり、この質向上の取り組みが患者ケアに利益をもたらすかどうかは不透明です。 この質問を評価するために、重症敗血症 BPA がランダム化された方法で開始され、各患者は、上記のようにこのアラートを生成する可能性があるか、品質向上スタッフのみが基準が満たされていることを認識できるようにサイレントにこのアラートを生成するかのいずれかにランダムに割り当てられます。 EHR経由で。

これは、ランダム化された単一盲検の前向き品質改善研究です。 患者は、入院中に BPA が見えるか見えないかに応じてランダムに割り当てられます。 表示されている場合、アラートは主治医と医師に表示され、BPA 基準が満たされた場合に危機管理看護師にページが送信されます。 非表示の場合、アラートはトリガーされますが、ケア チームには表示されません (EHR を介して品質改善スタッフにのみ表示されます)。

• 包含基準

  o 研究期間中に少なくとも24時間、何らかの医療サービスまたは外科サービスを受けるためにスタンフォード病院に入院している（入院または観察状態）。

• 除外基準

  o 集中治療レベルのサービス（MICU、SICU、CVICU、CCU）に入院している

• 理想的には、ICU 患者がこれを利用できるようにすることですが、このアラートは ICU 患者にとってあまり具体的ではなく、高レベルのケア (例: 1 対 1 の看護や 1 時間ごとのバイタルサイン) を考慮すると臨床的に有用性が低い可能性があります。

  o 患者コードのステータスは DNR/C (快適なケアのみ)

• これらの患者には抗生物質による治療は適切ではなく、積極的な治療は一般に治療の目標に快適な治療を与えます。

  o 救急外来の患者 (近い将来含まれる可能性があります)

• 主要エンドポイント

  o 3時間以内に抗生物質を投与された患者の割合

• 副次的エンドポイント

  • 低血圧または乳酸値が 4 以上の患者のうち、少なくとも 30 ml/kg の輸液を受けた患者の割合
  • 3 時間敗血症バンドルの完了率 (乳酸血清、血液培養、抗生物質)
  • 入院期間
  • 1日あたりの入院費用と総費用
  • 退院時の死亡率

• サンプルサイズと期間

  • 以前の研究に基づいて、1 つ以上の主要エンドポイントで 10 ～ 15% の差が予測されます (Sawyer et. アル、クリティカルケア医。 2011 年 3 月、39:469)
  • したがって、検出力 80% を達成するには、約 6 か月にわたって 1,500 人の患者 (そのうちの 150 人が真の敗血症になると推定) を登録すると予想されます。
• 分析では、治療グループと対照グループのすべての患者のエンドポイントを比較します。
• 早期停止は、3か月後にデータを精査する監視委員会によって決定される。 グループ間で統計的に10%を超える有意差がある場合、研究は早期に終了され、病院の品質安全委員会との協議の中で、入院中のすべての患者にとってより優れた戦略が使用されます。