Studie av et tidlig varslingsvarsel om alvorlig sepsis innebygd i elektronisk helsejournal

Sepsis er den ledende årsaken til dødelighet ved Stanford Hospital og rangerer bare 54. av 119 sykehus i henhold til UHC-data med omtrent 60 episoder med dokumentert sepsis per kvartal. Basert på noen foreløpige data er det bekymring for at sepsis både oppdages sent og ikke behandles i tide nok. Faktisk er det bevis og ekspertretningslinjer for at forslagsutsinkende antibiotika hos en pasient med septisk sjokk kan øke dødeligheten med 6,7 % per time (1C-anbefaling ved alvorlig sepsis av forfatterne av Surviving Sepsis Campaign). Som en del av et sykehusomfattende initiativ for å forbedre vår behandling av sepsis og til slutt redusere sepsisrelatert dødelighet, vil en EPJ-basert klinisk beslutningsstøtte (aka BPA) implementeres. Denne BPA vil være en algoritme som vil varsle utøvere og utløse klinisk arbeidsflyt etter at kriteriene er oppfylt. Kriterier inkluderer laboratorieverdier, vitale tegn og sykepleieflytskjemabeskrivelser av perfusjon (tabell 1). Algoritmen vil varsle når i løpet av en 24 timers periode tre kriterier fra manifestasjonsgruppen, ett kriterie fra gruppen med mistenkt infeksjon og ett kriterie fra organdysfunksjonsgruppen. Merk at én variabel (f.eks. kreatinin > 2) kan oppfylle kriterier i mer enn én gruppe. Figur 1 inneholder detaljer om foreslått EPJ-arbeidsflyt. Etter at kriteriene er oppfylt, vil den som er neste i diagrammet med RN eller MD brukertype, motta et avbrytende varsel via EPJ; samtidig vil en side automatisk sendes av EPJ til en krisesykepleier som vil vurdere pasienten og varsle primærlegen og RN.

Elektroniske systemer for tidlig varsling og prediktive analyseverktøy mangler streng evaluering og standardisering. Det finnes litteratur som viser utilsiktede konsekvenser og til og med skader fra implementering av elektroniske helsejournaler og kliniske beslutningsstøtteverktøy. Som sådan er dette en situasjon med klinisk likevekt der det er uklart om dette kvalitetsforbedringsinitiativet vil gagne pasientbehandlingen eller ikke. For å evaluere dette spørsmålet, vil den alvorlige sepsis BPA bli initiert på en randomisert måte med hver pasient tilfeldig tildelt til enten å potensielt generere dette varselet som beskrevet ovenfor eller å generere dette varselet stille slik at bare kvalitetsforbedrende personale vil være klar over at kriteriene er oppfylt. via EPJ.

Dette er en randomisert, enkeltblind prospektiv kvalitetsforbedringsstudie. Pasienter vil bli randomisert ved møte for å ha BPA synlig eller usynlig under sykehusinnleggelse. Hvis det er synlig, vil varselet vises til primærsykepleier og lege og sende en side til en krisesykepleier når BPA-kriteriene er oppfylt. Hvis det er usynlig, vil varselet utløses, men vil være usynlig for omsorgsteamet (kun synlig for kvalitetsforbedrende personale via EPJ)

• Inklusjonskriterier

  o Innlagt på Stanford Hospital (innlagt eller observasjonsstatus) til enhver medisinsk eller kirurgisk tjeneste i minst 24 timer i løpet av studien

• Eksklusjonskriterier

  o Innlagt på intensivavdeling (MICU, SICU, CVICU, CCU)

• Selv om vi ideelt sett vil gjøre dette tilgjengelig for ICU-pasienter, vil varslingen sannsynligvis være langt mindre spesifikk hos ICU-pasienter og mindre klinisk nyttig gitt det høye omsorgsnivået (f.eks. 1:1 sykepleie og vitale tegn hver time).

  o Pasientkodestatus er DNR/C (kun komfortbehandling)

• Disse pasientene vil ikke være hensiktsmessige å behandle med antibiotika, og aggressiv omsorg gir generelt omsorgsmålene for komfortpleie.

  o Akuttmottakspasienter (kan bli inkludert i nær fremtid)

• Primære endepunkter

  o Andel av pasienter som får antibiotika innen tre timer

• Sekundære endepunkter

  • Andel pasienter med hypotensjon eller laktat >= 4 som fikk minst 30 ml/kg væske
  • Frekvens for 3 timers fullføring av sepsisbunt (serumlaktat, blodkulturer, antibiotika)
  • Lengde på sykehusopphold
  • Kostnader for sykehusopphold per dag og totalkostnad
  • Dødelighet ved utskrivning fra sykehus

• Prøvestørrelse og varighet

  • Basert på tidligere studier forutsier vi en forskjell på 10-15 % i ett eller flere primære endepunkter (se Sawyer et. Al, Crit Care Med. mars 2011, 39:469)
  • Vi forventer derfor å registrere 1500 pasienter, hvorav anslagsvis 150 vil ha ekte sepsis, over omtrent seks måneder, for å oppnå 80 % kraft.
• Analyse vil sammenligne endepunkter blant alle pasienter i behandlings- og kontrollgruppen
• Tidlig stopp vil bli bestemt av en tilsynskomité som vil vurdere data etter 3 måneder. Hvis det er statistisk signifikant forskjell på mer enn 10 % mellom gruppene, vil studien avsluttes tidlig og i diskusjon med sykehusets kvalitets- og sikkerhetskomité, bruk den strategien som er overlegen for alle pasienter på sykehuset.