Estudio de una alerta de alerta temprana de sepsis grave integrada en la historia clínica electrónica

La sepsis es la principal causa de mortalidad en el Stanford Hospital y ocupa el puesto 54 entre 119 hospitales según los datos de UHC con aproximadamente 60 episodios de sepsis documentados por trimestre. Según algunos datos preliminares, existe la preocupación de que la sepsis se reconozca tarde y no se trate de manera oportuna. De hecho, hay evidencia y guías de expertos de que la sugestión de antibióticos en un paciente con shock séptico puede aumentar la mortalidad en un 6,7% por hora (recomendación 1C en sepsis grave por los autores de Surviving Sepsis Campaign). Como parte de una iniciativa de todo el hospital para mejorar nuestro tratamiento de la sepsis y, en última instancia, reducir la mortalidad relacionada con la sepsis, se implementará un soporte de decisiones clínicas basado en EHR (también conocido como BPA). Este BPA será un algoritmo que alertará a los profesionales y activará el flujo de trabajo clínico una vez que se cumplan los criterios. Los criterios incluyen valores de laboratorio, signos vitales y descripciones de flujo de perfusión de enfermería (Tabla 1). El algoritmo alertará cuando, en un período de 24 horas, tres criterios del grupo de manifestación, un criterio del grupo de sospecha de infección y un criterio del grupo de disfunción orgánica. Tenga en cuenta que una variable (p. ej., creatinina > 2) puede cumplir los criterios en más de un grupo. La Figura 1 contiene detalles del flujo de trabajo de EHR propuesto. Una vez que se cumplen los criterios, el siguiente en la tabla con el tipo de usuario RN o MD recibirá una alerta de interrupción a través del EHR; simultáneamente, el EHR enviará automáticamente una página a una enfermera de crisis que evaluará al paciente y notificará al MD y RN primarios.

Los sistemas electrónicos de alerta temprana y las herramientas analíticas predictivas carecen de evaluación y estandarización rigurosas. Hay literatura que demuestra las consecuencias no deseadas e incluso los daños de la implementación de registros de salud electrónicos y herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas. Como tal, esta es una situación de equilibrio clínico en la que no está claro si esta iniciativa de mejora de la calidad beneficiará o no la atención al paciente. Para evaluar esta pregunta, el BPA de sepsis grave se iniciará de forma aleatoria con cada paciente asignado al azar para generar potencialmente esta alerta como se describió anteriormente o para generar esta alerta en silencio de modo que solo el personal de mejora de la calidad sepa que se han cumplido los criterios. a través de la EHR.

Este es un estudio prospectivo de mejora de la calidad, aleatorizado, simple ciego. Los pacientes serán aleatorizados por encuentro para que el BPA sea visible o invisible durante el ingreso hospitalario. Si está visible, la alerta se mostrará a la enfermera principal y al médico y enviará una página a una enfermera de crisis cuando se cumplan los criterios de BPA. Si es invisible, la alerta se activará pero será invisible para el equipo de atención (solo visible para el personal de mejora de la calidad a través del EHR)

• Criterios de inclusión

  o Admitido en el Stanford Hospital (paciente internado o estado de observación) a cualquier servicio médico o quirúrgico durante al menos 24 horas durante el período del estudio

• Criterio de exclusión

  o Admitido en un servicio de nivel de cuidados intensivos (MICU, SICU, CVICU, CCU)

• Si bien lo ideal sería que esto estuviera disponible para los pacientes de la UCI, es probable que la alerta sea mucho menos específica en los pacientes de la UCI y menos útil desde el punto de vista clínico dado el alto nivel de atención (p. ej., enfermería 1:1 y signos vitales por hora).

  o El estado del código del paciente es DNR/C (solo cuidado de comodidad)

• Estos pacientes no serían apropiados para tratar con antibióticos y la atención agresiva generalmente brinda los objetivos de atención de comodidad.

  o Pacientes del Departamento de Emergencias (pueden incluirse en un futuro cercano)

• Puntos finales primarios

  o Porcentaje de pacientes que reciben antibióticos dentro de las tres horas

• Criterios de valoración secundarios

  • Porcentaje de pacientes con hipotensión o lactato >= 4 que recibieron al menos 30 ml/kg de líquido
  • Tasa de finalización del paquete de sepsis a las 3 horas (lactato sérico, hemocultivos, antibióticos)
  • Duración de la estancia hospitalaria
  • Coste de la estancia hospitalaria por día y coste total
  • Mortalidad al alta hospitalaria

• Tamaño y duración de la muestra

  • Con base en estudios previos, predecimos una diferencia del 10 al 15 % en uno o más criterios de valoración primarios (ver Sawyer et. Al, Crit Care Med. 2011 marzo, 39:469)
  • Por lo tanto, anticipamos inscribir a 1500 pacientes, aproximadamente 150 de los cuales tendrán sepsis verdadera, durante aproximadamente seis meses, para lograr una potencia del 80 %.
• El análisis comparará los puntos finales entre todos los pacientes en los grupos de tratamiento y control
• La interrupción temprana será decidida por un comité de supervisión que revisará los datos a los 3 meses. Si hay una diferencia estadísticamente significativa de más del 10 % entre los grupos, el estudio finalizará antes de tiempo y, en discusión con el comité de seguridad y calidad del hospital, se utilizará la estrategia que sea superior para todos los pacientes del hospital.