Studie včasného varování při těžké sepsi v elektronickém zdravotním záznamu

Sepse je hlavní příčinou úmrtnosti ve Stanfordské nemocnici a podle údajů UHC je pouze na 54. místě ze 119 nemocnic s přibližně 60 epizodami dokumentované sepse za čtvrtletí. Na základě některých předběžných údajů existuje obava, že sepse je rozpoznána pozdě a není dostatečně včas léčena. Ve skutečnosti existují důkazy a odborná doporučení, že antibiotika odkládající sugesci u pacienta se septickým šokem mohou zvýšit mortalitu o 6,7 % za hodinu (doporučení 1C u těžké sepse od autorů kampaně Surviving Sepss Campaign). Jako součást celonemocniční iniciativy ke zlepšení naší léčby sepse a konečnému snížení úmrtnosti související se sepsí bude implementována podpora klinického rozhodování založená na EHR (aka BPA). Tento BPA bude algoritmus, který upozorní lékaře a spustí klinický pracovní postup po splnění kritérií. Kritéria zahrnují laboratorní hodnoty, vitální funkce a popis perfuze v ošetřovatelském schématu (tabulka 1). Algoritmus upozorní, když se během 24 hodin objeví tři kritéria ze skupiny projevů, jedno kritérium ze skupiny s podezřením na infekci a jedno kritérium ze skupiny orgánové dysfunkce. Všimněte si, že jedna proměnná (např. kreatinin > 2) může splňovat kritéria ve více než jedné skupině. Obrázek 1 obsahuje podrobnosti navrhovaného pracovního postupu EHR. Po splnění kritérií kdokoli, kdo je v tabulce další s typem uživatele RN nebo MD, obdrží přerušující výstrahu prostřednictvím EHR; současně stránku EHR automaticky odešle krizové sestře, která pacienta posoudí a uvědomí primáře MD a RN.

Elektronické systémy včasného varování a prediktivní analytické nástroje postrádají přísné hodnocení a standardizaci. Existuje literatura prokazující nezamýšlené důsledky a dokonce škody plynoucí z implementace elektronických zdravotních záznamů a nástrojů na podporu klinického rozhodování. Jedná se tedy o situaci klinické rovnováhy, ve které není jasné, zda tato iniciativa na zlepšení kvality bude přínosem pro péči o pacienty či nikoli. K vyhodnocení této otázky bude těžká sepse BPA zahájena náhodným způsobem, přičemž každému pacientovi bude náhodně přiděleno buď potenciální generování této výstrahy, jak je popsáno výše, nebo generování této výstrahy v tichosti tak, že pouze personál zlepšující kvalitu bude vědět, že kritéria byla splněna. prostřednictvím EHR.

Toto je randomizovaná, jednoduše zaslepená prospektivní studie zlepšování kvality. Pacienti budou randomizováni podle setkání tak, aby byl BPA při příjmu do nemocnice viditelný nebo neviditelný. Je-li viditelná, zobrazí se výstraha primární sestře a lékaři a po splnění kritérií BPA odešle stránku krizové sestře. Pokud je neviditelné, bude výstraha spuštěna, ale bude neviditelná pro pečovatelský tým (viditelná pouze pro personál zlepšující kvalitu prostřednictvím EHR)

• Kritéria pro zařazení

  o přijetí do Stanfordské nemocnice (ve stavu hospitalizace nebo pozorování) k jakékoli lékařské nebo chirurgické službě po dobu nejméně 24 hodin během období studie

• Kritéria vyloučení

  o Přijetí do služby na úrovni intenzivní péče (MICU, SICU, CVICU, CCU)

• I když to v ideálním případě zpřístupníme pacientům na JIP, výstraha bude pravděpodobně mnohem méně specifická u pacientů na JIP a méně klinicky užitečná vzhledem k vysoké úrovni péče (např. 1:1 ošetřovatelské a hodinové vitální funkce).

  o Stav kódu pacienta je DNR/C (pouze komfortní péče)

• Tyto pacienty by nebylo vhodné léčit antibiotiky a agresivní péče obecně poskytuje komfort péče.

  o Pacienti na pohotovosti (mohou být zařazeni v blízké budoucnosti)

• Primární koncové body

  o Procento pacientů, kteří dostali antibiotika do tří hodin

• Sekundární koncové body

  • Procento pacientů s hypotenzí nebo laktátem >= 4, kteří dostali alespoň 30 ml/kg tekutiny
  • Rychlost dokončení 3hodinového balíčku sepse (laktát v séru, hemokultury, antibiotika)
  • Délka pobytu v nemocnici
  • Náklady na pobyt v nemocnici za den a celkové náklady
  • Úmrtnost při propuštění z nemocnice

• Velikost vzorku a trvání

  • Na základě předchozích studií předpovídáme 10-15% rozdíl v jednom nebo více primárních cílových parametrech (viz Sawyer et. Al, Crit Care Med. Březen 2011, 39:469)
  • Očekáváme proto zařazení 1 500 pacientů, z nichž se odhaduje, že 150 bude mít skutečnou sepsi během přibližně šesti měsíců, abychom dosáhli 80% síly.
• Analýza porovná koncové body mezi všemi pacienty v léčené a kontrolní skupině
• O předčasném zastavení rozhodne dozorčí komise, která po 3 měsících přezkoumá data. Pokud je mezi skupinami statisticky významný rozdíl větší než 10 %, studie bude předčasně ukončena a po projednání s komisí nemocnice pro kvalitu a bezpečnost použijte strategii, která je lepší pro všechny pacienty v nemocnici.