Badanie ostrzeżenia wczesnego ostrzegania o ciężkiej sepsie wbudowanego w elektroniczną dokumentację medyczną

Sepsa jest główną przyczyną śmiertelności w Szpitalu Stanforda i zajmuje tylko 54 miejsce na 119 szpitali według danych UHC z około 60 udokumentowanymi epizodami sepsy na kwartał. Na podstawie pewnych wstępnych danych istnieje obawa, że ​​sepsę rozpoznaje się późno i nie leczy się w odpowiednim czasie. W rzeczywistości istnieją dowody i wytyczne ekspertów, że antybiotyki opóźniające sugestię u pacjenta ze wstrząsem septycznym mogą zwiększyć śmiertelność o 6,7% na godzinę (zalecenie 1C w ciężkiej sepsie autorstwa autorów Surviving Sepsis Campaign). W ramach ogólnoszpitalnej inicjatywy mającej na celu poprawę leczenia sepsy i ostatecznie zmniejszenie śmiertelności związanej z sepsą, zostanie wdrożony system wspomagania decyzji klinicznych oparty na EHR (inaczej BPA). Ten BPA będzie algorytmem, który będzie ostrzegał praktyków i uruchamiał kliniczny przepływ pracy po spełnieniu kryteriów. Kryteria obejmują wartości laboratoryjne, parametry życiowe i opisy perfuzji w arkuszu przepływu pielęgniarek (Tabela 1). Algorytm zaalarmuje, gdy w okresie 24 godzin wystąpią trzy kryteria z grupy manifestacji, jedno kryterium z grupy podejrzenia zakażenia i jedno kryterium z grupy dysfunkcji narządu. Należy zauważyć, że jedna zmienna (np. kreatynina > 2) może spełniać kryteria w więcej niż jednej grupie. Rysunek 1 zawiera szczegóły proponowanego przepływu pracy EHR. Po spełnieniu kryteriów, następna osoba na wykresie z typem użytkownika RN lub MD otrzyma alert przerywający za pośrednictwem EHR; jednocześnie strona zostanie automatycznie wysłana przez EHR do pielęgniarki kryzysowej, która dokona oceny pacjenta i powiadomi głównego MD i RN.

Elektronicznym systemom wczesnego ostrzegania i narzędziom analizy predykcyjnej brakuje rygorystycznej oceny i standaryzacji. Istnieje literatura ukazująca niezamierzone konsekwencje, a nawet szkody wynikające z wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej i narzędzi wspomagających podejmowanie decyzji klinicznych. W związku z tym jest to sytuacja równowagi klinicznej, w której nie jest jasne, czy ta inicjatywa poprawy jakości przyniesie korzyści opiece nad pacjentem, czy nie. Aby ocenić to pytanie, BPA z ciężką sepsą zostanie zainicjowane w sposób losowy, a każdy pacjent zostanie losowo przydzielony do potencjalnego wygenerowania tego ostrzeżenia, jak opisano powyżej, lub do wygenerowania tego ostrzeżenia w trybie cichym, tak aby tylko personel ds. poprawy jakości był świadomy, że kryteria zostały spełnione za pośrednictwem EHR.

Jest to randomizowane, prospektywne badanie z pojedynczą ślepą próbą poprawy jakości. Pacjenci będą losowo wybierani przez spotkanie, aby BPA był widoczny lub niewidoczny podczas przyjęcia do szpitala. Jeśli jest widoczny, alert zostanie wyświetlony pielęgniarce podstawowej opieki zdrowotnej i lekarzowi oraz wyśle ​​stronę do pielęgniarki kryzysowej, gdy zostaną spełnione kryteria BPA. Jeśli jest niewidoczny, alert zostanie uruchomiony, ale będzie niewidoczny dla zespołu opieki (widoczny tylko dla personelu ds. poprawy jakości za pośrednictwem EHR)

• Kryteria przyjęcia

  o Przyjęty do Szpitala Stanforda (status pacjenta stacjonarnego lub obserwacji) do jakiejkolwiek służby medycznej lub chirurgicznej przez co najmniej 24 godziny w okresie badania

• Kryteria wyłączenia

  o Przyjęty na oddział intensywnej terapii (MICU, SICU, CVICU, CCU)

• Chociaż w idealnym przypadku udostępnimy to pacjentom na OIOM, ostrzeżenie będzie prawdopodobnie znacznie mniej specyficzne dla pacjentów na OIOM i mniej przydatne klinicznie, biorąc pod uwagę wysoki poziom opieki (np. opieka pielęgniarska 1:1 i cogodzinne parametry życiowe).

  o Status kodu pacjenta to DNR/C (tylko opieka komfortowa)

• Pacjenci ci nie nadawaliby się do leczenia antybiotykami, a agresywna opieka na ogół daje cele opieki zapewniające komfort.

  o Pacjenci oddziałów ratunkowych (mogą zostać włączeni w najbliższej przyszłości)

• Podstawowe punkty końcowe

  o Odsetek pacjentów otrzymujących antybiotyki w ciągu trzech godzin

• Drugorzędowe punkty końcowe

  • Odsetek pacjentów z niedociśnieniem lub mleczanami >= 4, którzy otrzymali co najmniej 30 ml/kg płynu
  • Wskaźnik ukończenia pakietu sepsy w ciągu 3 godzin (mleczan surowicy, posiewy krwi, antybiotyki)
  • Długość pobytu w szpitalu
  • Koszt pobytu w szpitalu na dzień i koszt całkowity
  • Śmiertelność przy wypisie ze szpitala

• Wielkość próbki i czas trwania

  • Na podstawie wcześniejszych badań przewidujemy 10-15% różnicę w jednym lub więcej pierwszorzędowych punktach końcowych (patrz Sawyer i in. Al, Crit Care Med. 2011 marzec, 39:469)
  • Dlatego przewidujemy włączenie 1500 pacjentów, z których szacunkowo 150 będzie miało prawdziwą sepsę, w ciągu około sześciu miesięcy, aby osiągnąć 80% mocy.
• Analiza porówna punkty końcowe wśród wszystkich pacjentów w grupach terapeutycznych i kontrolnych
• Decyzja o wcześniejszym zatrzymaniu zostanie podjęta przez komitet nadzorczy, który dokona przeglądu danych po 3 miesiącach. Jeśli różnica między grupami jest statystycznie istotna i wynosi ponad 10%, badanie zostanie zakończone wcześniej i po omówieniu ze szpitalną komisją ds. jakości i bezpieczeństwa należy zastosować tę strategię, która jest lepsza dla wszystkich pacjentów w szpitalu.