Studio di un avviso di allerta precoce di sepsi grave incorporato nel registro sanitario elettronico

La sepsi è la principale causa di mortalità allo Stanford Hospital e si colloca solo al 54° posto su 119 ospedali secondo i dati UHC con circa 60 episodi di sepsi documentati a trimestre. Sulla base di alcuni dati preliminari, si teme che la sepsi venga riconosciuta in ritardo e non trattata in modo sufficientemente tempestivo. In effetti, ci sono prove e linee guida di esperti secondo cui gli antibiotici che ritardano la suggestione in un paziente con shock settico possono aumentare la mortalità del 6,7% all'ora (raccomandazione 1C nella sepsi grave degli autori della Surviving Sepsis Campaign). Nell'ambito di un'iniziativa a livello ospedaliero per migliorare il nostro trattamento della sepsi e, in ultima analisi, ridurre la mortalità correlata alla sepsi, verrà implementato un supporto decisionale clinico basato su EHR (noto anche come BPA). Questo BPA sarà un algoritmo che avviserà i professionisti e attiverà il flusso di lavoro clinico dopo che i criteri saranno soddisfatti. I criteri includono valori di laboratorio, segni vitali e descrizioni del foglio di flusso infermieristico della perfusione (Tabella 1). L'algoritmo avviserà quando, in un periodo di 24 ore, tre criteri del gruppo di manifestazione, un criterio del gruppo di sospetta infezione e un criterio del gruppo di disfunzione d'organo. Si noti che una variabile (es. creatinina > 2) può soddisfare i criteri in più di un gruppo. La Figura 1 contiene i dettagli del flusso di lavoro EHR proposto. Dopo che i criteri sono stati soddisfatti, chiunque sia il prossimo in classifica con tipo di utente RN o MD, riceverà un avviso di interruzione tramite EHR; contemporaneamente una pagina verrà inviata automaticamente dall'EHR a un'infermiera di crisi che valuterà il paziente e informerà il medico e l'infermiere primari.

I sistemi elettronici di allerta precoce e gli strumenti di analisi predittiva mancano di valutazione e standardizzazione rigorose. Esistono pubblicazioni che dimostrano conseguenze indesiderate e persino danni derivanti dall'implementazione di cartelle cliniche elettroniche e strumenti di supporto alle decisioni cliniche. In quanto tale, questa è una situazione di equilibrio clinico in cui non è chiaro se questa iniziativa di miglioramento della qualità gioverà o meno alla cura del paziente. Per valutare questa domanda, la sepsi grave BPA verrà avviata in modo randomizzato con ciascun paziente assegnato in modo casuale a generare potenzialmente questo avviso come descritto sopra o a generare questo avviso in modo silenzioso in modo tale che solo il personale di miglioramento della qualità sia a conoscenza del fatto che i criteri sono stati soddisfatti tramite l'EHR.

Questo è uno studio prospettico di miglioramento della qualità randomizzato, in singolo cieco. I pazienti saranno randomizzati per incontro per avere il BPA visibile o invisibile durante il ricovero ospedaliero. Se visibile, l'avviso verrà visualizzato dall'infermiere e dal medico primari e invierà una pagina a un infermiere di crisi quando i criteri BPA sono soddisfatti. Se invisibile, l'avviso verrà attivato ma sarà invisibile al team di assistenza (visibile solo al personale di miglioramento della qualità tramite l'EHR)

• Criterio di inclusione

  o Ricoverato presso lo Stanford Hospital (stato di ricovero o osservazione) per qualsiasi servizio medico o chirurgico per almeno 24 ore durante il periodo dello studio

• Criteri di esclusione

  o Ricoverato in un servizio di terapia intensiva (MICU, SICU, CVICU, CCU)

• Sebbene idealmente lo metteremo a disposizione dei pazienti in terapia intensiva, è probabile che l'allerta sia molto meno specifica nei pazienti in terapia intensiva e clinicamente meno utile dato l'elevato livello di assistenza (ad es. infermieristica 1:1 e segni vitali orari).

  o Lo stato del codice paziente è DNR/C (solo comfort care)

• Questi pazienti non sarebbero appropriati per il trattamento con antibiotici e la cura aggressiva generalmente fornisce gli obiettivi di cura del comfort.

  o Pazienti del Pronto Soccorso (potrebbero essere inclusi in un prossimo futuro)

• Endpoint primari

  o Percentuale di pazienti che ricevono antibiotici entro tre ore

• Endpoint secondari

  • Percentuale di pazienti con ipotensione o lattato >= 4 che hanno ricevuto almeno 30 ml/kg di liquidi
  • Tasso di completamento del pacchetto di sepsi in 3 ore (lattato sierico, emocolture, antibiotici)
  • Durata della degenza ospedaliera
  • Costo giornaliero della degenza ospedaliera e costo complessivo
  • Mortalità alla dimissione ospedaliera

• Dimensione e durata del campione

  • Sulla base di studi precedenti, prevediamo una differenza del 10-15% in uno o più endpoint primari (vedi Sawyer et. Al, Crit Care Med. marzo 2011, 39:469)
  • Prevediamo pertanto di arruolare 1500 pazienti, di cui circa 150 avranno una vera sepsi, in circa sei mesi, per raggiungere l'80% di potenza.
• L'analisi confronterà gli endpoint tra tutti i pazienti nei gruppi di trattamento e di controllo
• L'interruzione anticipata sarà decisa da un comitato di supervisione che esaminerà i dati a 3 mesi. Se c'è una differenza statisticamente significativa di oltre il 10% tra i gruppi, lo studio sarà terminato in anticipo e in discussione con il comitato per la qualità e la sicurezza dell'ospedale, utilizzare la strategia migliore per tutti i pazienti in ospedale.