Tutkimus sähköiseen sairaustietoihin upotetusta vakavan sepsiksen varhaisvaroitusvaroituksesta

Sepsis on yleisin kuolinsyy Stanfordin sairaalassa, ja se on UHC-tietojen mukaan vain 54. sijalla 119 sairaalasta noin 60 dokumentoidulla sepsisjaksolla neljännesvuosittain. Joidenkin alustavien tietojen perusteella ollaan huolissaan siitä, että sepsis havaitaan myöhään eikä sitä hoideta riittävän ajoissa. Itse asiassa on olemassa todisteita ja asiantuntijaohjeita siitä, että viivästyttävät antibiootit septistä sokkia sairastavilla potilailla voivat lisätä kuolleisuutta 6,7 ​​% tunnissa (1C-suositus vakavaan sepsikseen Surviving Sepsis Campaign -kampanjan kirjoittajien mukaan). Osana sairaalan laajuista aloitetta parantaa sepsiksen hoitoa ja viime kädessä vähentää sepsikseen liittyvää kuolleisuutta, otetaan käyttöön EHR-pohjainen kliininen päätöksentekotuki (alias BPA). Tämä BPA on algoritmi, joka varoittaa lääkärit ja käynnistää kliinisen työnkulun, kun kriteerit täyttyvät. Kriteerit sisältävät perfuusion laboratorioarvot, elintoiminnot ja hoitotyökuvien kuvaukset (taulukko 1). Algoritmi hälyttää, kun 24 tunnin aikana kolme kriteeriä ilmenemisryhmästä, yksi kriteeri epäillystä infektioryhmästä ja yksi kriteeri elinten toimintahäiriöryhmästä. Huomaa, että yksi muuttuja (esim. kreatiniini > 2) voi täyttää kriteerit useammassa kuin yhdessä ryhmässä. Kuva 1 sisältää ehdotetun EHR-työnkulun yksityiskohdat. Kun kriteerit täyttyvät, kuka tahansa on kaaviossa seuraava RN- tai MD-käyttäjätyypin kanssa, saa keskeyttävän hälytyksen EHR:n kautta; EHR lähettää samanaikaisesti sivun automaattisesti kriisisairaanhoitajalle, joka arvioi potilaan ja ilmoittaa asiasta ensisijaiselle lääkärille ja RN:lle.

Sähköisistä varhaisvaroitusjärjestelmistä ja ennakoivista analyyttisista työkaluista puuttuu tiukka arviointi ja standardointi. On kirjallisuutta, jossa osoitetaan sähköisten terveyskertomusten ja kliinisten päätösten tukityökalujen käyttöönoton tahattomia seurauksia ja jopa haittoja. Sellaisenaan tämä on kliinisen tasapainon tilanne, jossa on epäselvää, hyödyttääkö tämä laadun parantamisaloite potilaiden hoitoa vai ei. Tämän kysymyksen arvioimiseksi vakava sepsiksen BPA aloitetaan satunnaistetulla tavalla ja jokainen potilas määrätään satunnaisesti joko mahdollisesti luomaan tämä hälytys yllä kuvatulla tavalla tai luomaan tämä hälytys hiljaa siten, että vain laadun parantamisesta vastaava henkilökunta tietää kriteerien täyttymisestä. EHR:n kautta.

Tämä on satunnaistettu, yksisokkoutettu prospektiivinen laadun parantamistutkimus. Potilaat satunnaistetaan kohtaamalla BPA:n näkyväksi tai näkymättömäksi sairaalahoidon aikana. Jos hälytys näkyy, se näkyy ensihoitajalle ja lääkärille ja lähettää sivun kriisisairaanhoitajalle, kun BPA-kriteerit täyttyvät. Jos se on näkymätön, hälytys laukeaa, mutta se on näkymätön hoitotiimille (näkyy vain laadun kehittämishenkilöstölle EHR:n kautta)

• Sisällyttämiskriteerit

  o Pääsy Stanfordin sairaalaan (sairaala- tai tarkkailutila) mihin tahansa lääketieteelliseen tai kirurgiseen palveluun vähintään 24 tunniksi tutkimuksen aikana

• Poissulkemiskriteerit

  o Pääsy tehohoitotason palveluun (MICU, SICU, CVICU, CCU)

• Vaikka ihannetapauksessa tarjoamme tämän teho-osastopotilaiden saataville, hälytys on todennäköisesti paljon vähemmän spesifinen teho-osastopotilailla ja vähemmän kliinisesti hyödyllinen korkean hoidon vuoksi (esim. 1:1 hoitotyö ja tunnin välein tehtävät elintoiminnot).

  o Potilaskoodin tila on DNR/C (vain mukavuushoito)

• Näitä potilaita ei voida hoitaa antibiooteilla, ja aggressiivinen hoito antaa yleensä hoidon mukavuushoidon tavoitteet.

  o Päivystyspoliklinikan potilaat (saattaa tulla mukaan lähitulevaisuudessa)

• Ensisijaiset päätepisteet

  o Antibiootteja kolmen tunnin sisällä saaneiden potilaiden prosenttiosuus

• Toissijaiset päätepisteet

  • Niiden potilaiden prosenttiosuus, joilla oli hypotensio tai laktaatti >= 4, jotka saivat vähintään 30 ml/kg nestettä
  • Sepsiskimpun valmistumisnopeus 3 tuntia (seerumin laktaatti, veriviljelmät, antibiootit)
  • Sairaalahoidon pituus
  • Sairaalahoidon kustannukset päivässä ja kokonaiskustannukset
  • Kuolleisuus sairaalasta poistuttaessa

• Näytteen koko ja kesto

  • Aiempien tutkimusten perusteella ennustamme 10-15 % eron yhdessä tai useammassa ensisijaisessa päätepisteessä (katso Sawyer et. Al, Crit Care Med. 2011 maaliskuu, 39:469)
  • Odotamme siksi ottavan mukaan 1500 potilasta, joista arviolta 150:llä on todellinen sepsis noin kuuden kuukauden aikana, jotta saavutetaan 80 % teho.
• Analyysissä verrataan päätepisteitä kaikkien potilaiden kesken hoito- ja kontrolliryhmissä
• Ennenaikaisesta lopettamisesta päättää valvontakomitea, joka tarkastaa tiedot 3 kuukauden kuluttua. Jos ryhmien välillä on tilastollisesti merkitsevä yli 10 % ero, tutkimus lopetetaan aikaisin ja sairaalan laatu- ja turvallisuuskomitean kanssa käytävässä keskustelussa käytetään sitä strategiaa, joka on parempi kaikille sairaalassa oleville potilaille.