Исследование раннего предупреждения о тяжелом сепсисе, встроенного в электронную медицинскую карту

Сепсис является ведущей причиной смертности в Стэнфордской больнице и занимает лишь 54-е место из 119 больниц согласно данным UHC с примерно 60 документированными эпизодами сепсиса в квартал. Основываясь на некоторых предварительных данных, есть опасения, что сепсис поздно распознается и недостаточно своевременно лечится. На самом деле, существуют доказательства и экспертные рекомендации, что назначение антибиотиков у пациентов с септическим шоком с задержкой внушения может увеличить смертность на 6,7% в час (рекомендация 1C при тяжелом сепсисе авторов кампании Surviving Sepsis Campaign). В рамках общебольничной инициативы по улучшению нашего лечения сепсиса и, в конечном счете, снижению смертности, связанной с сепсисом, будет реализована поддержка принятия клинических решений на основе EHR (также известная как BPA). Этот BPA будет алгоритмом, который будет предупреждать практикующих врачей и запускать клинический рабочий процесс после выполнения критериев. Критерии включают лабораторные показатели, жизненные показатели и описание перфузии в медицинских картах (таблица 1). Алгоритм предупредит, когда в течение 24 часов появятся три критерия из группы проявлений, один критерий из группы подозрения на инфекцию и один критерий из группы органной дисфункции. Обратите внимание, что одна переменная (например, креатинин > 2) может соответствовать критериям более чем в одной группе. Рисунок 1 содержит детали предлагаемого рабочего процесса EHR. После того, как критерии будут выполнены, тот, кто будет следующим в таблице с типом пользователя RN ​​или MD, получит прерывающее предупреждение через EHR; одновременно страница будет автоматически отправлена ​​EHR медсестре в кризисной ситуации, которая осмотрит пациента и уведомит основного врача и медсестру.

Электронные системы раннего предупреждения и инструменты прогнозного анализа не имеют строгой оценки и стандартизации. Есть литература, демонстрирующая непредвиденные последствия и даже вред от внедрения электронных медицинских карт и инструментов поддержки принятия клинических решений. Таким образом, это ситуация клинического равновесия, в которой неясно, принесет ли эта инициатива по улучшению качества помощь пациентам или нет. Чтобы оценить этот вопрос, BPA при тяжелом сепсисе будет инициирован рандомизированным образом, при этом каждому пациенту будет случайным образом назначено либо потенциально генерировать это предупреждение, как описано выше, либо генерировать это предупреждение молча, чтобы только персонал, занимающийся улучшением качества, знал, что критерии были выполнены. через ЭХР.

Это рандомизированное простое слепое проспективное исследование по улучшению качества. Пациенты будут рандомизированы в зависимости от контакта с видимым или невидимым BPA во время госпитализации. Если оповещение отображается, оно будет отображаться для основной медсестры и врача и отправлять страницу кризисной медсестре, когда будут соблюдены критерии BPA. Если невидимый, предупреждение будет активировано, но будет невидимым для группы по уходу (видимо только для персонала по улучшению качества через EHR)

• Критерии включения

  o Госпитализирован в Стэнфордскую больницу (статус стационара или наблюдения) в любую медицинскую или хирургическую службу не менее чем на 24 часа в течение периода исследования.

• Критерий исключения

  o Госпитализирован в отделение интенсивной терапии (МОИТ, SICU, CVICU, CCU)

• Хотя в идеале мы сделаем это доступным для пациентов отделения интенсивной терапии, предупреждение, вероятно, будет гораздо менее конкретным для пациентов отделения интенсивной терапии и менее клинически полезным, учитывая высокий уровень ухода (например, уход 1:1 и почасовые показатели жизнедеятельности).

  o Статус кода пациента — DNR/C (только комфортный уход).

• Этим пациентам нецелесообразно лечить антибиотиками, и агрессивная терапия обычно ставит цели ухода за комфортом.

  o Пациенты отделения неотложной помощи (могут быть включены в ближайшее время)

• Основные конечные точки

  o Процент пациентов, получающих антибиотики в течение трех часов

• Дополнительные конечные точки

  • Процент пациентов с гипотензией или лактатом >= 4, получивших не менее 30 мл/кг жидкости
  • Скорость завершения 3-часового пакета сепсиса (лактат сыворотки, культуры крови, антибиотики)
  • Продолжительность пребывания в больнице
  • Стоимость пребывания в больнице в сутки и общая стоимость
  • Смертность при выписке из больницы

• Размер и продолжительность выборки

  • Основываясь на предыдущих исследованиях, мы прогнозируем разницу в 10-15% в одной или нескольких первичных конечных точках (см. Sawyer et. Аль, Crit Care Med. 2011 март, 39:469)
  • Поэтому мы ожидаем регистрации 1500 пациентов, примерно у 150 из которых будет истинный сепсис, в течение примерно шести месяцев, чтобы достичь мощности 80%.
• Анализ позволит сравнить конечные точки среди всех пациентов в лечебной и контрольной группах.
• Решение о досрочном прекращении будет принято комитетом по надзору, который рассмотрит данные через 3 месяца. Если разница между группами статистически значима более чем на 10 %, исследование будет прекращено досрочно, и после обсуждения с комитетом по качеству и безопасности больницы будет использована та стратегия, которая предпочтительнее для всех пациентов в больнице.