Estudo de um Alerta de Alerta Precoce de Sepse Grave Incorporado ao Registro Eletrônico de Saúde

A sepse é a principal causa de mortalidade no Stanford Hospital e ocupa apenas o 54º lugar entre 119 hospitais, de acordo com os dados do UHC, com aproximadamente 60 episódios de sepse documentados por trimestre. Com base em alguns dados preliminares, existe a preocupação de que a sepse esteja sendo reconhecida tardiamente e não tratada em tempo hábil. De fato, há evidências e diretrizes de especialistas de que antibióticos que retardam a sugestão em um paciente com choque séptico podem aumentar a mortalidade em 6,7% por hora (recomendação 1C em sepse grave pelos autores da Surviving Sepsis Campaign). Como parte de uma iniciativa em todo o hospital para melhorar nosso tratamento de sepse e, finalmente, reduzir a mortalidade relacionada à sepse, um suporte de decisão clínica baseado em EHR (também conhecido como BPA) será implementado. Este BPA será um algoritmo que alertará os profissionais e acionará o fluxo de trabalho clínico depois que os critérios forem atendidos. Os critérios incluem valores laboratoriais, sinais vitais e descrições de fluxograma de enfermagem de perfusão (Tabela 1). O algoritmo alertará quando, em um período de 24 horas, três critérios do grupo de manifestação, um critério do grupo de suspeita de infecção e um critério do grupo de disfunção orgânica. Observe que uma variável (por exemplo, creatinina > 2) pode preencher os critérios em mais de um grupo. A Figura 1 contém detalhes do fluxo de trabalho EHR proposto. Depois que os critérios forem atendidos, quem for o próximo no prontuário com tipo de usuário RN ou MD, receberá um alerta interruptivo via EHR; simultaneamente, uma página será enviada automaticamente pelo EHR para uma enfermeira de crise que avaliará o paciente e notificará o MD e o RN primários.

Os sistemas eletrônicos de alerta antecipado e as ferramentas analíticas preditivas carecem de avaliação e padronização rigorosas. Há literatura demonstrando consequências não intencionais e até danos da implementação de registros eletrônicos de saúde e ferramentas de apoio à decisão clínica. Como tal, esta é uma situação de equilíbrio clínico em que não está claro se esta iniciativa de melhoria da qualidade beneficiará ou não o atendimento ao paciente. Para avaliar esta questão, o BPA de sepse grave será iniciado de forma aleatória com cada paciente designado aleatoriamente para potencialmente gerar este alerta conforme descrito acima ou para gerar este alerta silenciosamente, de modo que apenas a equipe de melhoria de qualidade esteja ciente de que os critérios foram atendidos através do EHR.

Este é um estudo prospectivo de melhoria da qualidade randomizado, simples-cego. Os pacientes serão randomizados por encontro para ter o BPA visível ou invisível durante a internação hospitalar. Se visível, o alerta será exibido para a enfermeira principal e para o médico e enviará uma página para uma enfermeira de emergência quando os critérios de BPA forem atendidos. Se invisível, o alerta será acionado, mas ficará invisível para a equipe de atendimento (visível apenas para a equipe de melhoria de qualidade por meio do EHR)

• Critério de inclusão

  o Admitido no Stanford Hospital (estado de internação ou observação) em qualquer serviço médico ou cirúrgico por pelo menos 24 horas durante o período do estudo

• Critério de exclusão

  o Internado em um serviço de nível de terapia intensiva (MICU, SICU, CVICU, CCU)

• Embora idealmente o disponibilizemos para pacientes de UTI, é provável que o alerta seja muito menos específico em pacientes de UTI e menos útil clinicamente devido ao alto nível de atendimento (por exemplo, enfermagem 1:1 e sinais vitais por hora).

  o O estado do código do paciente é DNR/C (somente cuidados de conforto)

• Esses pacientes não seriam apropriados para tratamento com antibióticos e os cuidados agressivos geralmente fornecem os objetivos de cuidados de conforto.

  o Pacientes do Serviço de Urgência (podem ser incluídos num futuro próximo)

• Endpoints primários

  o Porcentagem de pacientes que receberam antibióticos dentro de três horas

• Pontos de extremidade secundários

  • Porcentagem de pacientes com hipotensão ou lactato >= 4 que receberam pelo menos 30 ml/kg de líquido
  • Taxa de conclusão do bundle de sepse em 3 horas (lactato sérico, hemoculturas, antibióticos)
  • Duração da internação
  • Custo da internação hospitalar por dia e custo geral
  • Mortalidade na alta hospitalar

• Tamanho e duração da amostra

  • Com base em estudos anteriores, prevemos uma diferença de 10-15% em um ou mais desfechos primários (ver Sawyer et. Al, Crit Care Med. Março de 2011, 39:469)
  • Portanto, prevemos a inscrição de 1.500 pacientes, dos quais cerca de 150 terão sepse verdadeira, em aproximadamente seis meses, para atingir 80% de poder.
• A análise irá comparar os endpoints entre todos os pacientes nos grupos de tratamento e controle
• A interrupção antecipada será decidida por um comitê de supervisão que revisará os dados em 3 meses. Se houver diferença estatisticamente significativa de mais de 10% entre os grupos, o estudo será encerrado precocemente e em discussão com o comitê de qualidade e segurança do hospital, use a estratégia que for superior para todos os pacientes no hospital.