スリナム新生児における感染症、敗血症および髄膜炎 (InSepSur)

研究デザイン:

アカデミック ホスピタル パラマリボ (AZP) には、スリナムで最大の周産期医療施設があります。 最近、AZP は国内で唯一の新生児集中治療室 (NICU) を開設しました。 この研究は、感染症の精査を必要とする感染症、敗血症または髄膜炎の臨床徴候 (年齢: 0 ～ 1 か月) がある、ここおよび高度および中程度のケア施設にいるすべての新生児を対象とすることを目的としています。 これらの新生児を含めるとともに、感染症の新生児の詳細な疫学的記述に従います。 包含は、5人の参加小児科医の1人の承認を得て、10人の居住者の1人によって行われます。 感染パラメーター (t=0 および t=48 時間)、血液培養 (t=0 時間)、および CSF 培養 (t=0 時間) の標準的な採血に加えて、バイオマーカー研究のために血清と CSF が分離されます。 . すべての新生児について、感染症、敗血症または髄膜炎の管理のための通常のローカルプロトコルに従います。 これには、1) 入院時の感染の臨床的疑いが高かった場合の 7 日間の抗生物質治療が含まれます。 2) 感染パラメータは 48 時間で異常です。 3) 血液培養が陽性である。 それ以外の場合、抗生物質治療は 48 時間後に中止されます。 さらなるプロトコルには、呼吸サポート、循環（液体）サポート、および摂食の必要な変更が含まれます。 医学的治療には、強心薬や高血糖症や発作の治療があります。 新生児は、抗生物質治療の経過と培養結果に基づいて 5 つのグループに分けられます。感染の兆候）; 2) 感染の徴候。さらに次のように分類されます。 2a) 感染なし: 抗生物質は 48 時間後に中止されました。否定的な文化; 2b) 臨床感染症: 7 日間の抗生物質;否定的な文化; 2c) 敗血症: 細菌の血液培養陽性; 2d) 髄膜炎: 細菌性 CSF 培養陽性。

サンプルサイズと検出力:

スリナムの周産期および乳児死亡率調査では、新生児感染の発生率に関するデータがなく、（他の原因の中でも）感染の結果としての死亡率に関するデータのみが提供されるため、サンプルサイズと検出力の分析は複雑です。 AZP の NICU では、感染症の臨床徴候による入院の発生率は、出生 1000 人あたり 50 人 (5%) と推定されます。 AZP での年間出生率は、年間約 3000 人の出生であり、n=150 の新生児が感染の徴候を 4 つのグループに分けて与えられます。 これらの推定に基づくと、母集団全体の推奨サンプル サイズは n=1538 (誤差範囲 1% および CI 99%) になります。 除外基準が適用される新生児の発生率とサブグループの発生率は現在不明であるため、追跡調査の損失を補うために、1 年間 (n=3000) を含めることにしました。 バイオマーカー研究は本質的に探索的であり、n=40 のベースライン コントロール グループを目指しています (実際の制約により、より大きな n を確立するのは難しい場合があります)。 私たちの分析では、妊娠期間と民族性を調整します。 新生児感染に関連するバイオマーカーのレベルに関する以前のデータがないため、検出力を推定できません。 150 の含有物からの血清と CSF の分析により、将来の追跡バイオマーカー研究のためにそれを実行することを目指しています。

方法論:

疫学: 次のデータは、入院時 (t=0 時間) および入院中 (t=48 時間) に記録されます: 日時、母体の年齢、性別、母体のグループ B 連鎖球菌培養結果、母体の発熱、(未熟児) 長期化破水 ((P)PROM)、在胎週数 (Ballard によると不明の場合)、分娩場所とモード、アプガースコア、出生時体重、性別、民族性、白血球数と分化、トロンボサイト数、CRP、抗生物質治療 (型、期間）、敗血症（早期/遅発性、ライン）、生存/満期。 新生児急性生理学 II のスコアは、t=0 および 48 時間で採点されます。 .

血清の分離: 全血は、1 つの血清マイクロテイナー (500 μL) に大静脈穿刺によって収集されます。 血清サンプルを 2500 xg で 15 分間遠心分離して分離し、保存するまで氷上に置きます。 すべての血清およびCSFサンプルは、AZPの中央研究所で-80°Cで保存されます。 バッチ化された血清および CSF サンプルは、ドライアイス (最大 24時間;国際航空運送協会のガイドラインに従って）、フローニンゲンの内皮生物医学および血管薬物標的研究所に輸送されます。

Luminex® テクノロジー: フローニンゲンにある私たちの研究所は、Luminex® アレイを使用して、臨床患者サンプルの複数の接着分子を一度に測定する (つまり、マルチプレックス) という豊富な経験を持っています。 現在、この技術は基礎研究およびトランスレーショナル研究にうまく適用されており、徐々に臨床への道を進んでおり、敗血症や癌などの複雑な疾患の診断用マルチアレイ分子の編集が可能になっています。 私たちの配列に含まれる特定の接着分子とそれに関連する脱落酵素については、表 1を参照してください。 可溶性L-、E-、P-セレクチン、細胞間接着分子（ICAM-1）、血管細胞接着分子（VCAM-1）、好中球エラスターゼ（NE）、マトリックスメタロプロテイナーゼ-9（MMP-9）、メタロプロテイナーゼの組織阻害剤 (TIMP-1) および ADAM メタロペプチダーゼ ドメイン 17 (ADAM-17) は、Luminex® を使用して実行されます。 NE および ADAM-17 は、Luminex® がまだこれらの分子で利用できない限り、ELISA によって分析されます。 また、Luminex® を使用して、循環するアンジオポエチン-1 および-2、および内皮細胞活性化のマーカーとしての可溶性 Tie-2 受容体を測定します。 Luminex® アッセイ (Life Technologies) では、適切な希釈量のサンプルを 96 ウェル プレートに分注します。 Luminex® 100 Analyzer (Life Technologies) で同時分析が行われます。 ELISA は、メーカーのプロトコル (R&D システム) に従って実行されます。

統計分析：

発生率は、疫学的決定要因を含めた期間の終わりに計算されます。 カテゴリ変数は数値とパーセンテージとして表示され、連続変数は平均 +/- SD、または正規分布していない場合は中央値 +/- 10 パーセンタイルとして表示されます。 カテゴリー データは、独立した t 検定または双方向 ANOVA を使用して、カイ 2 乗変数および連続変数と比較されます。 感染症の発生に対するバイオマーカーの組み合わせ (cAM/SE 比) の独立した効果を評価するために、多変量ロジスティック回帰を実行し、感染を従属変数として、cAM/SE 比、妊娠期間、および民族性を独立変数として使用します。 スピアマンの順位相関を計算して、バイオマーカー間の二変数関連を評価します。 cAM/SE 比の診断精度は、受信者動作特性 (ROC) ベースの曲線下領域を使用して評価されます。 予測値や尤度比などのその他のテスト特性が計算されます。 P 値 < 0.05 は、統計的に有意と見なされます。 統計分析は、Stata (StataCorp) を使用して実行されます。

困難と制限:

第一に、新生児からの血清の分離は少量につながる可能性がありますが、Luminex® テクノロジーは少量の多数の分子を評価するように設計されています。 ローカル プロトコルによると、CSF 収集はベースライン コントロールでは実行されず、髄膜炎の疑いがない新生児では実行されません。 2 つの時点の測定では、時間の変化を検出するには不十分な場合があります。 現在、スリナムでは適切な診断が利用できないため、ウイルスによる感染の原因を特定することはできません。

スリナムの状況に対する倫理的懸念:

2015 年 3 月 9 日にスリナム倫理委員会から承認を受けました。 新生児の適格性に応じて、少なくとも1人の親または保護者が子供の研究への参加を求められ、オランダ語で書面による情報が提供されます。 患者が判読できない、またはオランダ語を理解できない場合は、理解できる言語 (英語またはスラナントンゴ語) で口頭説明が行われます。 すべての臨床データ、血液、CSF の収集について、親または保護者から書面によるインフォームド コンセント (署名または指紋付き) を取得します。 血清分離のための採血と CSF 収集のための脊椎穿刺は、地域のプロトコルに従った介入と一緒にのみ行われます (つまり、追加の採血や脊椎穿刺は行われません)。 すべてのサンプルは匿名で扱われ、サンプル ID を受け取ります。

個々の被験者の撤退:

被験者の親または保護者は、何の影響も受けずにそうしたい場合、理由を問わずいつでも研究の休暇を開始できます。 治験責任医師は、医学的な理由で、または被験者が非協力的である場合 (すなわち、採血に抵抗する場合) に、被験者を撤回することを決定できます。

研究の早期終了:

研究の早期終了につながると予想される状況はありません。

安全性報告:

有害事象および重篤な有害事象の母集団（ベース） 採血に関連する（重篤な）有害事象は予想されません。

管理面と公開:

データおよび文書の取り扱いと保管: 紙のデータは、調整する研究者によって、調整する研究者および研究に関与する研究者がアクセスできる固有のフォルダーに保存されます。 また、データは Excel データベースに電子的に保存されます。 主任研究者がデータを入力します。 ファイルには捜査官のみがアクセスでき、電子メールによるデータ交換はパスワードで暗号化されます。 各参加者は、インフォームド コンセントに署名した後、血液サンプルのサンプル ID に対応する一意の参加番号を受け取ります。

修正:

修正は、認定された倫理委員会による肯定的な意見が与えられた後に研究に加えられる変更です。 肯定的な意見を与えたすべての修正が通知されます。 「大幅な修正」とは、倫理委員会の申請書の条件、プロトコル、またはその他の補足文書の修正として定義され、以下に大きな影響を与える可能性があります。

• 治験対象者の安全性または身体的または精神的完全性。
• 試験の科学的価値;
• 治験の実施または管理;また
• 試験で使用された介入の品質または安全性。

すべての実質的な修正は、倫理委員会および管轄当局に通知されます。 実質的でない修正は、認定された倫理委員会および管轄当局に通知されませんが、スポンサーによって記録および提出されます。

年次進捗報告:

スポンサー/治験責任医師は、年に 1 回、試験の進行状況の概要を認定倫理委員会に提出します。 最初の被験者の組み入れ日、組み入れ数と試験終了数、重篤な有害事象・重篤な副作用、その他の問題点、修正点について情報を提供します。

調査レポートの終了:

研究者は、8週間以内に研究の終了を認定倫理委員会に通知します。 研究の終わりは、最後の患者の最後の訪問として定義されます。 研究が途中で終了した場合、治験責任医師は認定された倫理委員会に、途中で終了した理由を含めて通知します。 治験責任医師/治験依頼者は、治験終了後 1 年以内に、治験の出版物または抄録を含む治験結果を含む最終治験報告書を、認定された倫理委員会に提出します。

公開および公開ポリシー:

研究結果の最終的な出版物は、実施された統計分析に基づいて研究コーディネーターによって書かれます。 草稿原稿は、レビューのためにすべての共著者に提出されます。 改訂後、原稿は査読済みの科学雑誌に送られます。 研究コーディネーターは、研究に含まれる患者に基づく出版物、要約、またはプレゼンテーションを承認する必要があります。