Infektion, sepsis och meningit hos nyfödda i Surinam (InSepSur)

Studera design:

Akademiska sjukhuset Paramaribo (AZP) har den största perinatalvården i Surinam. Nyligen öppnade AZP landets enda neonatala intensivvårdsavdelning (NICU). Denna studie syftar till att inkludera alla nyfödda som presenterar sig här och på hög- och medelhögvården med kliniska tecken på infektion, sepsis eller hjärnhinneinflammation (ålder: 0-1 månad) som kräver infektionsarbete. Tillsammans med inkluderingen av dessa nyfödda följer en detaljerad epidemiologisk beskrivning av nyfödda med infektionssjukdom. Inkludering kommer att ske av en av 10 boende, med godkännande från en av de 5 behandlande barnläkare. Tillsammans med standardblodtagningar för infektionsparametrar (vid t=0 och t=48 timmar), blododling (vid t=0 timmar) och CSF-odling (vid t=0 timmar), kommer serum och CSF att separeras för vår biomarkörstudie . För alla nyfödda kommer normalt lokalt protokoll för hantering av infektion, sepsis eller meningit att följas. Detta inkluderar antibiotikabehandling under 7 dagar då 1) klinisk misstanke om infektion vid inläggningen var hög; 2) infektionsparametrar är avvikande efter 48 timmar; 3) blododlingen är positiv. Annars avbryts antibiotikabehandlingen efter 48 timmar. Ytterligare protokoll inkluderar nödvändiga förändringar i andningsstöd, cirkulationsstöd (vätskestöd) och matning. Medicinska behandlingar kan vara kardiotonika och behandlingar för hyperglykemi och anfall. Nyfödda delas in i 5 grupper baserat på antibiotikabehandling och odlingsresultat: 1) Baslinjekontroller (inga tecken på infektion): nyfödda som tas in för serieblodtagningar vid t=0 och 48 timmar för okomplicerad hyperbilirubinemi (med gulsot, men utan andra tecken på infektion); 2) Tecken på infektion, vidare uppdelat i: 2a) Ingen infektion: antibiotika slutade efter 48 timmar; negativa kulturer; 2b) Klinisk infektion: 7 dagars antibiotika; negativa kulturer; 2c) Sepsis: positiv bakteriell blododling; 2d) Meningit: positiv bakteriell CSF-odling.

Provstorlek och kraft:

Analys av provstorlek och kraft är komplicerad eftersom Surinam Perinatal and Infant Mortality Survey endast tillhandahåller data om dödlighet till följd av infektion (bland andra orsaker), utan data om förekomsten av neonatal infektion. Vi uppskattar en incidens av inläggningar för kliniska tecken på infektion på 50 per 1 000 levande födda (5%) vid NICU på AZP. En årlig födelsetal vid AZP på cirka 3000 levande födda per år ger oss n=150 nyfödda med tecken på infektion fördelat på fyra grupper. Baserat på dessa uppskattningar skulle den rekommenderade urvalsstorleken för hela populationen vara n=1538 (felmarginal 1 % och KI 99 %). Eftersom förekomsten av nyfödda för vilka uteslutningskriterier gäller och förekomsten av undergrupperna för närvarande är okända, och för att kompensera för förlust för att följa upp, beslutade vi att inkludera över en ettårsperiod (n=3000). Biomarkörstudien är explorativ till sin natur och vi siktar på en baslinjekontrollgrupp på n=40 (större n kan vara svårt att fastställa på grund av praktiska begränsningar). I vår analys kommer vi att justera för graviditetsålder och etnicitet. Avsaknad av tidigare data om nivåer av biomarkörer i relation till neonatal infektion hindrar oss från att uppskatta makt. Med analys av sera och CSF från våra 150 inklusioner strävar vi efter att utföra det för framtida uppföljande biomarkörstudier.

Metodik:

Epidemiologi: Följande data kommer att registreras vid (t=0 timmar) och under (t=48 timmar) inläggning: datum och tid, moderns ålder, kön, resultat från moderns grupp-B-streptokockodling, moderns feber, (för tidig) förlängd membranruptur ((P)PROM), graviditetsålder (om okänd enligt Ballard), förlossningsplats och -läge, Apgar-poäng, födelsevikt, kön, etnicitet, antal leukocyter och differentiering, trombocytantal, CRP, antibiotikabehandling (typ, varaktighet), sepsis (tidig/sen debut, linje), överlevnad/expiration. Poängen för Neonatal Akut Fysiologi II kommer att ges till t=0 och 48 timmar. .

Serumseparation: Helblod samlas in genom venpunktion i en serummikrobehållare (500 μL). Serumprover kommer att separeras genom centrifugering vid 2500 xg i 15 minuter och förvaras på is tills lagring. Alla serum- och CSF-prover kommer att förvaras vid -80°C i AZP:s centrala laboratorium. Batchade serum- och CSF-prover kommer att förpackas på torris (max. 24 timmar; enligt International Air Transport Associations riktlinjer) och transporteras till Endothelial Biomedicine and Vascular Drug Targeting Laboratory i Groningen.

Luminex®-teknik: Vårt laboratorium i Groningen har lång erfarenhet av användningen av Luminex®-arrayer för mätning av flera adhesionsmolekyler samtidigt i kliniska patientprover (d.v.s. multiplexering). För närvarande tillämpas tekniken framgångsrikt i grundforskning och translationell forskning och går gradvis in på kliniken, vilket möjliggör sammanställning av en diagnostisk multi-array av molekyler för komplexa sjukdomar, såsom sepsis eller cancer. Se tabell 1 för specifika adhesionsmolekyler och deras associerade utsöndringsenzymer som vi inkluderar i vår array. Mätning av lösligt L-, E- och P-selektin, intercellulär adhesionsmolekyl (ICAM-1), vaskulär celladhesionsmolekyl (VCAM-1), neutrofil elastas (NE), Matrix-metalloproteinas-9 (MMP-9), vävnadshämmare av metalloproteinas (TIMP-1) och ADAM metallopeptidasdomän 17 (ADAM-17) kommer att utföras med Luminex®; NE och ADAM-17 kommer att analyseras med ELISA så länge som Luminex® ännu inte är tillgängligt för dessa molekyler. Vi kommer också att använda Luminex® för att mäta cirkulerande Angiopoetin-1 och -2, och löslig Tie-2-receptor som markörer för endotelcellsaktivering. För Luminex®-analyser (Life Technologies) kommer lämpliga utspädda provvolymer att delas upp i 96-brunnars plattor. Samtidig analys kommer att ske med Luminex® 100 Analyzer (Life Technologies). ELISA kommer att utföras enligt tillverkarens protokoll (FoU-system).

Statistisk analys:

Incidensrater och epidemiologiska bestämningsfaktorer kommer att beräknas i slutet av inklusionsperioden. Kategoriska variabler kommer att presenteras som siffror och procentsatser och kontinuerliga variabler som medelvärde +/- SD eller, om de inte är normalfördelade, som median +/- 10:e percentilen. Kategoriska data kommer att jämföras med chi-kvadrat och kontinuerliga variabler med det oberoende t-testet eller tvåvägs ANOVA. För att bedöma den oberoende effekten av biomarkörkombinationer (cAM/SE-kvoter) på förekomsten av infektioner kommer multivariat logistisk regression att utföras med infektion som beroende och cAM/SE-kvoter, gestationsålder och etnicitet som oberoende variabler. Vi kommer att beräkna Spearman rank korrelation för att bedöma bivariabel association mellan biomarkörer. Diagnostisk noggrannhet av cAM/SE-förhållanden kommer att bedömas genom att använda det Receiver Operating Characteristic (ROC)-baserade området under kurvan. Andra testegenskaper som prediktivt värde och sannolikhetsförhållanden kommer att beräknas. P-värden < 0,05 anses vara statistiskt signifikanta. Statistisk analys kommer att utföras med hjälp av Stata (StataCorp).

Svårigheter och begränsningar:

För det första kan separering av serum från nyfödda leda till låga volymer, ändå är Luminex®-teknologin designad för bedömning av höga antal molekyler i låga volymer. Enligt lokalt protokoll utförs inte CSF-uppsamling i baslinjekontroller och inte hos nyfödda som inte är misstänkta för hjärnhinneinflammation. Mätning av två tidpunkter kan vara otillräcklig för att upptäcka förändringar i tid. Vi kommer inte att kunna identifiera virala orsaker till infektion, eftersom korrekt diagnostik för närvarande inte är tillgänglig i Surinam.

Etiska farhågor för den surinamesiska situationen:

Vi har fått godkännande från Surinames etiska nämnd den 9 mars 2015. När en nyfödd är berättigad kommer minst en förälder eller vårdnadshavare att tillfrågas om sitt barns deltagande i studien och kommer att få skriftlig information på holländska. Om patienten är oläslig eller inte förstår holländska, kommer muntlig förklaring att ges på ett språk som förstås (antingen engelska eller Sranan Tongo). Skriftligt informerat samtycke (med antingen signatur eller fingeravtryck) erhålls från en förälder eller vårdnadshavare för insamling av alla kliniska data, blod och CSF. Blodtagningar för serumseparation och spinal tapning för CSF-uppsamling kommer endast att ske tillsammans med interventioner enligt lokalt protokoll (dvs. inga ytterligare blodprover eller spinal tapningar kommer att äga rum). Alla prover kommer att behandlas anonymt och får ett prov-ID.

Uttag av enskilda ämnen:

Föräldrar eller vårdnadshavare till försökspersoner kan när som helst inleda ledighet från studien av vilken anledning som helst om de önskar det utan några konsekvenser. Utredaren kan besluta att dra tillbaka en patient av medicinska skäl eller när försökspersonerna inte är samarbetsvilliga (d.v.s. motstå blodtappningar).

För tidig avslutning av studien:

Det finns inga förväntade situationer som skulle leda till att studien avslutas i förtid.

Säkerhetsrapportering:

Biverkningar och allvarliga biverkningar population (bas) Vi förväntar oss inga (allvarliga) biverkningar relaterade till blodtappning.

Administrativa aspekter och publicering:

Hantering och lagring av data och dokument: Pappersdata kommer att lagras av den samordnande utredaren, i en unik mapp, som kommer att vara tillgänglig för den samordnande utredaren och de utredare som är involverade i studien. Uppgifterna kommer även att lagras elektroniskt i en Excel-databas. Huvudutredaren kommer att lägga in uppgifterna. Filen kommer endast att vara tillgänglig för utredarna och datautbyte via e-post kommer att krypteras med ett lösenord. Varje deltagare får ett unikt deltagarnummer efter att ha undertecknat informerat samtycke, vilket motsvarar provets ID för blodprovet.

Tillägg:

Ändringar är ändringar som görs i forskningen efter att ett positivt utlåtande av den ackrediterade etiska nämnden har givits. Alla ändringar kommer att meddelas som gav ett positivt yttrande. En "väsentlig ändring" definieras som en ändring av villkoren för den etiska nämndens ansökan, eller av protokollet eller annan stödjande dokumentation, som sannolikt kommer att påverka i betydande grad:

• Säkerheten eller fysisk eller mental integritet hos försökspersonerna;
• Det vetenskapliga värdet av försöket;
• Genomförandet eller ledningen av rättegången; eller
• Kvaliteten eller säkerheten för varje intervention som används i försöket.

Alla väsentliga ändringar kommer att meddelas den etiska nämnden och den behöriga myndigheten. Icke väsentliga ändringar kommer inte att meddelas till den ackrediterade etiska nämnden och den behöriga myndigheten, utan kommer att registreras och arkiveras av sponsorn.

Årlig lägesrapport:

Sponsorn/utredaren kommer att lämna in en sammanfattning av studiens framsteg till den ackrediterade etiska nämnden en gång om året. Information kommer att tillhandahållas om datumet för inkludering av den första patienten, antal inkluderade försökspersoner och antal försökspersoner som har slutfört prövningen, allvarliga biverkningar/allvarliga biverkningar, andra problem och ändringar.

Slutrapport om studien:

Utredaren kommer att meddela den ackrediterade etiska nämnden att studien är slut inom en period av 8 veckor. Slutet av studien definieras som den senaste patientens senaste besök. Om studien avslutas i förtid kommer utredaren att meddela den ackrediterade etiska nämnden, inklusive skälen till den förtida avslutningen. Inom ett år efter studiens slut kommer utredaren/sponsorn att lämna in en slutlig studierapport med resultaten av studien, inklusive eventuella publikationer eller sammandrag av studien, till den ackrediterade etiska nämnden.

Policy för offentliggörande och publicering:

Den slutliga publiceringen av studieresultaten kommer att skrivas av studiekoordinatorn(erna) på grundval av den statistiska analysen som utförs. Ett utkast till manuskript kommer att skickas till alla medförfattare för granskning. Efter revideringar kommer manuskriptet att skickas till en peer reviewed vetenskaplig tidskrift. Studiekoordinatorerna måste godkänna alla publikationer, sammandrag eller presentationer baserade på patienter som ingår i studien.