Infección, sepsis y meningitis en neonatos surinameses (InSepSur)

Diseño del estudio:

El Hospital Académico Paramaribo (AZP) tiene el centro de atención perinatal más grande de Surinam. Recientemente, la AZP inauguró la única unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) del país. Este estudio tiene como objetivo incluir a todos los recién nacidos que se presenten aquí y en los establecimientos de atención media y alta con signos clínicos de infección, sepsis o meningitis (edad: 0-1 mes) que requieran un estudio de infección. Junto con la inclusión de estos recién nacidos sigue una descripción epidemiológica detallada de los recién nacidos con enfermedades infecciosas. La inclusión la realizará uno de cada 10 residentes, con la aprobación de uno de los 5 pediatras asistentes. Junto con las extracciones de sangre estándar para parámetros de infección (en t = 0 y t = 48 horas), cultivo de sangre (en t = 0 horas) y cultivo de LCR (en t = 0 horas), el suero y el LCR se separarán para nuestro estudio de biomarcadores. . Para todos los recién nacidos, se seguirá el protocolo local normal para el manejo de infecciones, sepsis o meningitis. Esto incluye tratamiento antibiótico durante 7 días cuando 1) la sospecha clínica de infección al ingreso fue alta; 2) los parámetros de infección son aberrantes a las 48 horas; 3) el hemocultivo es positivo. De lo contrario, el tratamiento con antibióticos se suspende después de 48 horas. El protocolo adicional incluye los cambios necesarios en el soporte respiratorio, el soporte circulatorio (líquido) y la alimentación. Los tratamientos médicos pueden ser cardiotónicos y tratamientos para la hiperglucemia y las convulsiones. Los recién nacidos se dividen en 5 grupos según el curso del tratamiento con antibióticos y los resultados del cultivo: 1) Controles iniciales (sin signos de infección): recién nacidos ingresados ​​para extracciones de sangre en serie en t = 0 y 48 horas por hiperbilirrubinemia no complicada (con ictericia, pero sin otros signos de infección); 2) Signos de infección, divididos además en: 2a) Sin infección: suspensión de antibióticos después de 48 horas; cultivos negativos; 2b) Infección clínica: 7 días de antibióticos; cultivos negativos; 2c) Sepsis: hemocultivo bacteriano positivo; 2d) Meningitis: cultivo bacteriano de LCR positivo.

Tamaño de la muestra y potencia:

El tamaño de la muestra y el análisis del poder es complicado porque la Encuesta de Mortalidad Infantil y Perinatal de Surinam solo proporciona datos sobre la mortalidad como resultado de la infección (entre otras causas), sin datos sobre la incidencia de la infección neonatal. Estimamos una incidencia de ingreso por cuadro clínico por infección de 50 por 1000 nacidos vivos (5%) en la UCIN del AZP. Una tasa de natalidad anual en la AZP de unos 3000 nacidos vivos por año nos da n=150 neonatos con signos de infección divididos en cuatro grupos. En base a estas estimaciones, el tamaño de muestra recomendado para toda la población sería n=1538 (margen de error 1% e IC 99%). Dado que actualmente se desconoce la incidencia de recién nacidos para los que se aplican los criterios de exclusión y la incidencia de los subgrupos, y para compensar las pérdidas durante el seguimiento, decidimos incluir durante un período de un año (n = 3000). El estudio de biomarcadores es de naturaleza exploratoria y nuestro objetivo es un grupo de control de referencia de n = 40 (un n más grande puede ser difícil de establecer debido a restricciones prácticas). En nuestro análisis ajustaremos por edad gestacional y etnicidad. La ausencia de datos previos sobre los niveles de biomarcadores en relación con la infección neonatal nos impide estimar el poder. Con el análisis de sueros y LCR de nuestras 150 inclusiones, nuestro objetivo es realizarlo para futuros estudios de biomarcadores de seguimiento.

Metodología:

Epidemiología: Se registrarán los siguientes datos al (t=0 horas) y durante (t=48 horas) el ingreso: fecha y hora, edad materna, sexo, resultado del cultivo de estreptococo grupo B de la madre, fiebre materna, (prematuro) prolongado rotura de membranas ((P)PROM), edad gestacional (si se desconoce según Ballard), lugar y modalidad del parto, puntuación de Apgar, peso al nacer, género, etnia, recuento y diferenciación de leucocitos, recuento de trombocitos, PCR, tratamiento con antibióticos (tipo, duración), sepsis (inicio temprano/tardío, línea), supervivencia/caducidad. La Puntuación de Fisiología Aguda Neonatal II se puntuará en t=0 y 48 horas. .

Separación de suero: Se recolectará sangre entera por punción en una vena en un microtainer de suero (500 μL). Las muestras de suero se separarán por centrifugación a 2500 xg durante 15 minutos y se mantendrán en hielo hasta su almacenamiento. Todas las muestras de suero y LCR se almacenarán a -80°C en el laboratorio central de la AZP. Las muestras de LCR y suero por lotes se envasarán en hielo seco (máx. 24 horas; de acuerdo con las pautas de la Asociación Internacional de Transporte Aéreo) y transportado al Laboratorio de Orientación de Drogas Vasculares y Biomedicina Endotelial en Groningen.

Tecnología Luminex®: Nuestro laboratorio en Groningen tiene una amplia experiencia con el uso de matrices Luminex® para la medición de múltiples moléculas de adhesión a la vez en muestras clínicas de pacientes (es decir, multiplexación). Actualmente, la técnica se aplica con éxito en investigación básica y traslacional y poco a poco se está abriendo camino en la clínica, permitiendo compilar un multiarreglo de moléculas de diagnóstico para enfermedades complejas, como la sepsis o el cáncer. Consulte la Tabla 1 para conocer las moléculas de adhesión específicas y sus enzimas de desprendimiento asociadas que incluimos en nuestra matriz. Medición de selectina L, E y P soluble, molécula de adhesión intercelular (ICAM-1), molécula de adhesión de células vasculares (VCAM-1), elastasa de neutrófilos (NE), matriz-metaloproteinasa-9 (MMP-9), el inhibidor tisular de metaloproteinasa (TIMP-1) y el dominio 17 de metalopeptidasa ADAM (ADAM-17) se realizarán con Luminex®; NE y ADAM-17 serán analizados por ELISA siempre que Luminex® aún no esté disponible para estas moléculas. También utilizaremos Luminex® para medir la angiopoetina-1 y -2 circulantes y el receptor Tie-2 soluble como marcadores de la activación de las células endoteliales. Para los ensayos Luminex® (Life Technologies), los volúmenes diluidos apropiados de las muestras se dividirán en alícuotas en placas de 96 pocillos. El análisis simultáneo se realizará con el analizador Luminex® 100 (Life Technologies). ELISA se realizará de acuerdo con el protocolo de los fabricantes (sistemas de I+D).

Análisis estadístico:

Las tasas de incidencia y los determinantes epidemiológicos se calcularán al final del período de inclusión. Las variables categóricas se presentarán como números y porcentajes y las variables continuas como media +/- DE o, si no se distribuyen normalmente, como mediana +/- percentil 10. Los datos categóricos se compararán con chi-cuadrado y las variables continuas con la prueba t independiente o ANOVA de dos vías. Para evaluar el efecto independiente de las combinaciones de biomarcadores (cocientes cAM/SE) sobre la aparición de infecciones, se realizará una regresión logística multivariante con la infección como dependiente y los cocientes cAM/SE, la edad gestacional y el origen étnico como variables independientes. Calcularemos la correlación de rango de Spearman para evaluar la asociación bivariable entre biomarcadores. La precisión diagnóstica de las relaciones cAM/SE se evaluará utilizando el área bajo la curva basada en la característica operativa del receptor (ROC). Se calcularán otras características de la prueba, como el valor predictivo y los índices de probabilidad. Los valores de p < 0,05 se considerarán estadísticamente significativos. El análisis estadístico se realizará utilizando Stata (StataCorp).

Dificultades y Limitaciones:

En primer lugar, la separación del suero de los recién nacidos podría dar lugar a volúmenes bajos, pero la tecnología Luminex® está diseñada para la evaluación de un gran número de moléculas en volúmenes bajos. De acuerdo con el protocolo local, la recolección de LCR no se realiza en los controles basales y tampoco en los recién nacidos que no son sospechosos de meningitis. La medición de dos puntos de tiempo puede ser insuficiente para detectar cambios en el tiempo. No podremos identificar las causas virales de la infección, ya que actualmente no se dispone de diagnósticos adecuados en Surinam.

Preocupaciones éticas para la situación de Surinam:

Recibimos la aprobación de la Junta Ética de Suriname el 9 de marzo de 2015. Tras la elegibilidad de un recién nacido, se le pedirá al menos a uno de los padres o tutores que participe en el estudio y se le dará información escrita en holandés. Si el paciente es ilegible o no entiende holandés, se le dará una explicación oral en un idioma que entienda (inglés o sranan tongo). Se obtiene el consentimiento informado por escrito (ya sea con firma o huella dactilar) de un padre o tutor para la recolección de todos los datos clínicos, sangre y LCR. Las extracciones de sangre para la separación del suero y la punción lumbar para la recolección de LCR solo se realizarán junto con las intervenciones de acuerdo con el protocolo local (es decir, no se realizarán extracciones de sangre ni punciones lumbares adicionales). Todas las muestras se tratarán de forma anónima y recibirán una identificación de muestra.

Retiro de materias individuales:

Los padres o tutores de los sujetos pueden iniciar la licencia del estudio en cualquier momento por cualquier motivo si así lo desean sin ninguna consecuencia. El investigador puede decidir retirar a un sujeto por razones médicas o cuando los sujetos no cooperan (es decir, se resisten a las extracciones de sangre).

Terminación prematura del estudio:

No se prevén situaciones que conduzcan a la finalización prematura del estudio.

Informes de seguridad:

Población de eventos adversos graves y adversos (base) No esperamos ningún evento adverso (grave) relacionado con la extracción de sangre.

Aspectos administrativos y publicación:

Manejo y almacenamiento de datos y documentos: Los datos en papel serán almacenados por el investigador coordinador, en una carpeta única, a la que podrán acceder el investigador coordinador y los investigadores involucrados en el estudio. Los datos también se almacenarán electrónicamente en una base de datos de Excel. El investigador principal ingresará los datos. Solo los investigadores podrán acceder al archivo y el intercambio de datos por correo electrónico se cifrará con una contraseña. Cada participante recibirá un número de participación único después de firmar el consentimiento informado, que corresponde a la identificación de la muestra de sangre.

Enmiendas:

Las enmiendas son cambios realizados a la investigación después de que se haya emitido una opinión favorable por parte del consejo de ética acreditado. Se notificarán todas las modificaciones que hayan dado un dictamen favorable. Una 'modificación sustancial' se define como una modificación de los términos de la solicitud del consejo de ética, o del protocolo o cualquier otra documentación de respaldo, que probablemente afecte de manera significativa:

• La seguridad o integridad física o psíquica de los sujetos del ensayo;
• El valor científico del ensayo;
• La conducción o gestión del juicio; o
• La calidad o seguridad de cualquier intervención utilizada en el ensayo.

Todas las modificaciones sustanciales serán notificadas al consejo de ética ya la autoridad competente. Las modificaciones no sustanciales no serán notificadas al consejo de ética acreditado ya la autoridad competente, pero serán registradas y archivadas por el patrocinador.

Informe de progreso anual:

El patrocinador/investigador presentará un resumen del progreso del estudio a la junta ética acreditada una vez al año. Se proporcionará información sobre la fecha de inclusión del primer sujeto, el número de sujetos incluidos y el número de sujetos que completaron el ensayo, eventos adversos graves/reacciones adversas graves, otros problemas y enmiendas.

Informe de fin de estudio:

El investigador notificará al consejo ético acreditado la finalización del estudio en un plazo de 8 semanas. El final del estudio se define como la última visita del último paciente. En caso de que el estudio finalice prematuramente, el investigador notificará a la junta ética acreditada, incluidas las razones de la terminación prematura. Dentro de un año después de la finalización del estudio, el investigador/patrocinador presentará un informe final del estudio con los resultados del estudio, incluidas las publicaciones o los resúmenes del estudio, a la junta ética acreditada.

Política de divulgación y publicación pública:

La publicación final de los resultados del estudio será redactada por el (los) coordinador(es) del estudio sobre la base del análisis estadístico realizado. Se enviará un borrador del manuscrito a todos los coautores para su revisión. Después de las revisiones, el manuscrito se enviará a una revista científica revisada por pares. Los coordinadores del estudio deben aprobar cualquier publicación, resumen o presentación basada en pacientes incluidos en el estudio.